Diagnostik der Nebennierenfunktion: Tests zu Cortisol, Aldosteron und Androgenen

Glukokortikoid-Funktion und Diagnostik

Eine einzelne Bestimmung von Cortisol oder ACTH im Blut ist von geringem Nutzen, da ihre Werte im Laufe des Tages variieren (episodische Sekretionspeaks, zirkadiane Veränderungen, Einfluss von Stress etc.). Wenn die Probe am Morgen um 8 Uhr ohne Stress entnommen wird, liegt die Plasma-Cortisol-Konzentration bei 10–25 µg/dl, während sie nachts (23 Uhr) in der Regel weniger als 6 µg/dl beträgt.

Die Bestimmung von ACTH in beiden Sinus petrosus kann dazu dienen, ein ACTH-produzierendes Hypophysenadenom zu lateralisieren. Die Ausscheidung von freiem Cortisol im Urin über zwei oder drei Tage zeigt die integrierte Sekretion des Hormons. In Ermangelung von Stress weisen konsequent anormale Ergebnisse auf eine adrenale Dysfunktion hin.

Beurteilung des zirkadianen Rhythmus

Die Sekretion von Cortisol kann auch durch Blutentnahmen im Tagesverlauf evaluiert werden, um den zirkadianen Rhythmus zu beurteilen. Bei einem Hyperkortisolismus geht die Eigenschaft des zirkadianen Rhythmus verloren. Die Bestimmung von 11-Desoxycortisol und 17-Hydroxyprogesteron ist nützlich für die Erkennung von Funktionsstörungen der Enzyme 11-Hydroxylase bzw. 21-Hydroxylase, da sich deren Vorstufen bei einem Mangel im Blut anreichen (Abb. 67-3).

Die Bestimmung der 17-Hydroxycorticosteroide (Porter-Silber-Chromogene) im 24-Stunden-Urin ist ein Index für die Nebennierenaktivität; dabei werden Cortisolmetaboliten und mehrere damit verwandte Substanzen gemessen. Die Werte steigen bei Hyperkortisolismus und sinken bei Nebenniereninsuffizienz. Bei einer Störung der 11-Hydroxylase steigen die 17-Hydroxycorticosteroide jedoch auf Kosten des 11-Desoxycortisols an, obwohl die Patienten einen Hypokortisolismus aufweisen.

Stimulationstests

Stimulationstests sind nützlich für die Beurteilung einer möglichen Glukokortikoid-Unterfunktion:

• Ein intravenöser Bolus von Synacthen (die ersten 24 Aminosäuren des ACTH) erhöht das Plasma-Cortisol bei gesunden Menschen, während bei einer Nebenniereninsuffizienz keine Reaktion erfolgt.
• Die Gabe von Metopiron hemmt die 11-Hydroxylase und führt zu einem Rückgang des Plasma-Cortisols, da die Umwandlung von 11-Desoxycortisol zu Cortisol blockiert wird. Dieser Rückgang steigert das ACTH, welches die Nebennieren stimuliert; diese können jedoch nur 11-Desoxycortisol produzieren, das in Blut und Urin ansteigt. Eine unzureichende Antwort deutet auf eine Funktionsstörung der Achse hin, bestimmt jedoch nicht den Ort der Läsion.
• Insulin-induzierte Hypoglykämie, Vasopressin, CRH und andere Reize fördern die ACTH-Freisetzung und führen unter normalen Bedingungen zu einem Anstieg des Plasma-Cortisols.
• Nebennieren-Antikörper sind bei primärer Nebenniereninsuffizienz (Autoimmunerkrankung) positiv.

Unterdrückungstests (Suppressionstests)

Diese werden verwendet, um eine mögliche Glukokortikoid-Überfunktion zu beurteilen. Der Nugent-Test beinhaltet die orale Gabe von 1 mg Dexamethason um 23 Uhr und eine Blutentnahme für Cortisol um 8 Uhr am Folgetag. Normalerweise hemmt Dexamethason in dieser Dosierung die Sekretion von ACTH und damit das Cortisol, das auf Werte unter 5 µg/dl sinkt. Bei Hyperkortisolismus bleibt dieser Rückgang aus.

Dexamethason kann auch in Dosen von 0,5 mg alle 6 Stunden verabreicht werden, um zu prüfen, ob das freie Cortisol im Urin sinkt. Unter Dexamethason-Gabe sinken neben dem Cortisolspiegel üblicherweise auch die Sexualhormone (z. B. DHEA im Blut). Eine Mutation der 21-Hydroxylase verhindert die Umwandlung von 17-Hydroxyprogesteron in 11-Desoxycortisol und somit in Cortisol. In diesem Fall sinkt das Cortisol, was die ACTH-Sekretion erhöht und eine kongenitale Nebennierenhyperplasie auslöst. Das Kind leidet kurz nach der Geburt an einem Nebennierenversagen. Da das 17-Hydroxyprogesteron nicht umgewandelt werden kann, wird es über einen anderen Weg zu Androstendion und DHEA metabolisiert, was zu einer Virilisierung führt.

Mineralocorticoid-Funktion

Die Mineralocorticoid-Funktion kann durch die Messung von Aldosteron in Plasma oder Urin sowie dessen Partnerhormon Angiotensin II oder die Plasma-Renin-Aktivität bewertet werden. Die Normalwerte dieser Hormone variieren je nach Salzgehalt der Nahrung, Körperposition (stehend oder liegend) und Tageszeit.

• Sind Angiotensin und Aldosteron dauerhaft erhöht, liegt ein sekundärer Hyperaldosteronismus vor.
• Ist Aldosteron erhöht, während Angiotensin unterdrückt ist, handelt es sich um einen primären Hyperaldosteronismus.

Körperliche Belastung (Gehen), allein oder in Kombination mit einem Diuretikum wie Furosemid, reduziert das zirkulierende Volumen und erhöht bei Gesunden die Konzentration von Angiotensin und Aldosteron. Beim primären Hyperaldosteronismus reagiert das Renin-Angiotensin-System nicht. Eine Kochsalzinfusion (2 l in 4 Stunden) unterdrückt normalerweise die Aldosteronsekretion, außer beim primären Hyperaldosteronismus.

Androgene Funktion

Die Bestimmung der 17-Ketosteroide im 24-Stunden-Urin ist ein unspezifischer Marker der Nebennieren-Androgenproduktion, da diese auch in den Keimdrüsen gebildet werden. Die adrenale Androgensekretion wird spezifischer durch Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEA-S) im Blut gemessen. Die adrenale Androgenreserve kann zudem durch die Reaktion von Androstendion und Dehydroepiandrosteron auf Synacthen geprüft werden.

Anatomische Untersuchung

Ultraschall, CT und MRT bewerten die Anatomie der Nebennieren. Die Szintigrafie mit Radiojod-markiertem Cholesterin liefert ein Bild der funktionellen Anatomie der Nebennierenrinde, da der Stoff selektiv aufgenommen wird. Beispiel: Bei ACTH-abhängigem Hyperkortisolismus zeigt sich eine diffuse Aufnahme in beiden Nebennieren. Bei einem hyperfunktionellen Adenom ist die Aufnahme im Adenom lokalisiert, während die restliche und die kontralaterale Nebenniere aufgrund des ACTH-Mangels atrophisch sind und keine Aufnahme zeigen (Abb. 67-4).