Herzrhythmusstörungen: Vorhofflimmern und Vorhofflattern
Herzrhythmusstörungen
Herzrhythmusstörungen: Eine Herzfrequenz, die vom Sinusrhythmus abweicht. Bewertung: Arrhythmien mit Hyperaktivität oder Hypoaktivität.
Supraventrikulärer Ursprung
Vorhof-Extrasystolen, Vorhoftachykardie, Vorhofflattern, Vorhofflimmern, nodale Extrasystolen, nodale Tachykardie (AV-Knoten).
Ventrikulärer Ursprung
Ventrikuläre Extrasystolen, ventrikuläre Tachykardie, Kammerflattern, Kammerflimmern.
Präexzitationssyndrom
Arrhythmien mit Unterfunktion oder langsamer Frequenz:
Bradykarde Arrhythmien
Supraventrikulären Ursprungs: Sinusbradykardie, Sinusstillstand, atriale Fluchtrhythmen, atriale Schrittmacherwanderung, nodale Fluchtrhythmen. Ventrikulären Ursprungs: ventrikuläre Fluchtrhythmen.
Auswirkungen auf das Fahren
Sinuatriale und atrioventrikuläre Blockierungen.
Behandlung von Vorhofflimmern
Kontrolle der ventrikulären Antwort: Dies ist bei fast allen Patienten notwendig, da sie häufig eine hohe ventrikuläre Antwort zeigen. Manchmal reicht dies aus, um die Symptome unter Kontrolle zu bringen, und ist dann die einzige Option. Akute intravenöse Gabe von Medikamenten und chronische orale Behandlung mit Betablockern, Calciumantagonisten (Verapamil, Diltiazem) oder Digoxin.
Rückkehr zum Sinusrhythmus
Die Entscheidung hängt von der Grunderkrankung, der Größe des Vorhofs (> 45 mm), den Symptomen und der Dauer der Arrhythmie ab. Etwa 60 % der Vorhofflimmer-Episoden kehren innerhalb der ersten 24 Stunden spontan in den Sinusrhythmus zurück. Dauert die Arrhythmie länger als 48 Stunden, ist vor einer Kardioversion eine Antikoagulation erforderlich. Bei hämodynamischer Instabilität ist eine dringende elektrische Kardioversion indiziert.
Pharmakologische Kardioversion: Flecainid oder Propafenon (ohne linksventrikuläre Dysfunktion) oder Amiodaron (bei Dysfunktion).
Elektrische Kardioversion: synchronisiert, unter Sedierung des Patienten, mit 200–360 Joule. Dauert das Vorhofflimmern länger als 48 Stunden, wird die Antikoagulation für 3–4 Wochen vor und nach der Kardioversion fortgeführt, wobei ein INR-Wert von 2–3 angestrebt wird.
Prävention von Rezidiven
Die Chance auf eine Therapie ohne vorbeugende antiarrhythmische Medikation ist groß. Auslöser wie Alkohol und Tabak sind zu vermeiden. Bei Patienten ohne Herzerkrankung werden Klasse-IC-Medikamente (Flecainid, Propafenon) in Verbindung mit einem AV-Knotenblocker eingesetzt. Bei Patienten mit Herzerkrankungen kommen Sotalol, Amiodaron (Klasse III) oder Dronedaron zum Einsatz. Weitere Optionen sind die chirurgische Behandlung, die Radiofrequenz-Katheterablation, die Vorhofohr-Okklusion sowie implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) und Schrittmacher.
Prävention embolischer Komplikationen
Eine chronische Antikoagulation ist bei Hochrisikopatienten indiziert, etwa bei Herzinsuffizienz, Mitralklappeninsuffizienz, früherer Embolie, Hypertonie, fortgeschrittenem Alter oder Diabetes. Dies gilt für paroxysmales und chronisches Vorhofflimmern (Schlaganfallprophylaxe mit Marcumar, INR 2–3). Bei Patienten unter 60 Jahren ohne Risikofaktoren kann eine Aspirin-Dosis von 300 mg täglich gegeben werden. Alternativ kommt Aspirin plus Clopidogrel in Betracht.
Vorhofflattern
Abnorme P-Wellen in Form von Sägezähnen (F-Wellen) mit einer Frequenz von etwa 300/min, die eine einheitliche Morphologie und Regelmäßigkeit aufweisen. Ein AV-Block tritt häufig auf (meist 2:1), die ventrikuläre Frequenz liegt bei etwa 150/min. Die Symptome hängen von der ventrikulären Antwort sowie vom Vorliegen einer Kardiomyopathie ab: Herzklopfen, Schwindel, Dyspnoe, Synkope, Angina pectoris und Herzinsuffizienz.
Behandlung
Akute Episode: ähnlich wie bei Vorhofflimmern, jedoch mit schlechterem Ansprechen auf medikamentöse Therapie. Zur Kardioversion oder Frequenzkontrolle eignen sich eine Kardioversion mit niedriger Energie (50 Joule) oder eine Überstimulation über einen Katheter.
Kontrolle der ventrikulären Antwort: Hemmung des AV-Knotens (Betablocker, Calciumantagonisten, Digoxin).
Antikoagulation: ähnlich wie bei Vorhofflimmern. Das Thromboembolierisiko beim Vorhofflattern ist geringer.
Radiofrequenzablation des Isthmus cavotricuspidalis (typisches Vorhofflattern) ist eine wirksame Behandlung. Zur Rezidivprophylaxe bei unzureichendem Ansprechen werden antiarrhythmische Medikamente eingesetzt (Propafenon, Flecainid, Amiodaron).