Zahnärztliche Patientenakte: Datenschutz, Dokumentation und Praxisausstattung

Zahnärztliche Patientenakte: Datenschutz und Dokumentation

Zahnärztliche Patientenakte: Die Krankengeschichte ist ein Dokument, das personenbezogen und vertraulich ist. In ihr sollten alle notwendigen Informationen für die Behandlung eines Patienten sicher aufbewahrt werden. Dazu gehören die Anamnese, die Daten des Behandlers und medizinische Daten sowie die zahnärztliche Vorgeschichte, die Diagnose, Erkrankungen, die aktuellen Befunde, die Behandlung und der Behandlungsplan sowie wirtschaftliche und vollständige administrative Aspekte.

Die zahnärztliche Krankengeschichte umfasst Modelle, Studienmodelle und ergänzende Untersuchungen wie Röntgenaufnahmen (Rx), mündliche Untersuchungen, Zytologie, Laboruntersuchungen und Biopsien. Diese Dokumente sind rechtlich relevant: Sie beziehen sich auf die gesetzlichen Bestimmungen, da Krankengeschichten vor Gericht als Beweismittel zulässig sein können, sowohl zugunsten als auch zulasten des Fachpersonals oder des Patienten.

Zwei Elemente sind zum Schutz der Gesundheit sowie zur Achtung der Rechte des Personals und der Patienten wesentlich:

• Datenschutz: Es ist sicherzustellen, dass Namen der Patienten sowie sonstige identifizierende Informationen nicht für Unbefugte sichtbar sind, insbesondere nicht bei Verwendung der Register in fachlichen Präsentationen.
• Informed Consent (Aufklärung und Einwilligung): Der Patient muss ausreichend über seine Erkrankung und die vorgeschlagene Behandlung informiert werden, um diese annehmen oder ablehnen zu können. Dieser Vorgang ist in der zahnärztlichen Krankengeschichte zu dokumentieren.

Bestandteile und Daten der Patientenakte

Stammdaten: Patientennummer, Name und Nachname, Geburtsdatum, Alter, Adresse, Telefonnummer, Beruf, Personalausweisnummer (DNI) und Geschlecht.

Klinische und zahnärztliche Anamnese

Allgemeine Anamnese: Fragen zu Vorerkrankungen und zu chirurgischen Eingriffen des Patienten in der Vergangenheit und in der Gegenwart, die für die aktuelle Konsultation relevant sind.

• Familienanamnese: Erkrankungen der Eltern und Geschwister sowie Todesursachen von Familienangehörigen, sofern relevant.
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Herzkrankheiten, Infarkte, Klappenfehler und ob eine vorherige Antibiotika-Therapie erforderlich ist, sowie die Gefahr einer zahnbedingten Endokarditis oder Perikarditis.
• Blutkrankheiten: Veränderungen der Blutgerinnung und Erkrankungen, die eine besondere Vorbehandlung erfordern.
• Endokrine Erkrankungen: Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen.
• Übertragbare Erkrankungen: Hepatitis, AIDS, Syphilis, Tuberkulose.
• Psychische Erkrankungen: Neurosen, Psychosen; ggf. notwendige Medikation, die für die zahnärztliche Behandlung berücksichtigt werden muss.
• Orale Erkrankungen: Erkrankungen mit Bezug zu medizinischen Einrichtungen, die diagnostiziert werden können, beispielsweise Masern mit Koplik-Flecken an der Mundschleimhaut sowie ein innerhalb von 24 Stunden auftretender generalisierter Ausschlag.

Zahnärztliche Untersuchung

Zu erfragen sind der Grund des Besuchs sowie eventuell dringende Beschwerden. Bei der ersten Untersuchung erfolgt eine Inspektion, bei der Schleimhäute, Zähne und weitere Strukturen beobachtet werden. Verwendet werden Sprachbefunde sowie Mundspiegel, Sonde und Taschentiefenmessung mit der parodontalen Sonde.

Wirtschaftliche und rechtliche Aspekte

Wirtschaftliche Verwaltung: Nach der ersten Anhörung ist ein klarer, detaillierter Kostenvoranschlag zu erstellen, den der Patient genehmigen muss. Nach Annahme wird ein Arbeitsplan erstellt und die notwendigen Termine werden geplant.

Rechtliche Aspekte: Dem Patienten sind Behandlungsverlauf und Risiken zu erläutern. Er unterschreibt die Einwilligungserklärung und akzeptiert die möglichen iatrogenen Risiken. Die Krankengeschichte wird für 10 Jahre aufbewahrt.

Einteilung der Patienten und Statistik

Patienten können in Gruppen eingeteilt werden, beispielsweise: Erstbesuch / geplante Sitzungen / Notfälle. Für Notfälle werden Patienten mit dringendem Behandlungsbedarf, etwa bei Zahnschmerzen (Odontalgie), vorrangig eingeplant. Blutungen werden je nach Ausmaß sofort oder im weiteren Behandlungsverlauf versorgt.

Statistische Daten: Zur Auswertung der Arbeit werden Patientengruppen und Indizes erfasst. Wichtige Indizes sind:

• CSB / COD: Der Index erfasst kariöse, fehlende und gefüllte Zähne (DMF-Index) und spiegelt Karies, Füllungen und fehlende Zähne bei den Patienten wider.
• CAOM6: Index für die bleibenden ersten Molaren; er erfasst Karies, fehlende und gefüllte Zähne dieser Zähne.

Mit diesen Indizes lassen sich der Zahngesundheitszustand einer Bevölkerung und die Wirksamkeit zahnmedizinischer Präventionsprogramme beurteilen.

Zahnärztliche Praxisausstattung

Erforderliche Ausstattung:

• Kompressor: Gerät zur Energieversorgung der Arbeitsgeräte; ein Standardmotor mit elektrischem Antrieb.
• Wasserleitungen: Kupferrohre
• Kanalisation: Ermöglicht die Ableitung von Wasser und Abfällen.
• Sauggerät, Behandlungsleuchte, Röntgengeräte, Amalgamator, Polymerisationslampe (für Komposite), Ultraschallgerät, Autoklav.

Behandlungsstuhl

Der Behandlungsstuhl bietet dem Patienten eine Liegefläche aus abwaschbarem Material mit wenigen Nähten. Er besitzt artikulierte Teile wie Kopfstütze, Rückenlehne, Sitz und Fußstütze, um verschiedene anatomische Positionen einzunehmen. An der Seite befinden sich Bedienknöpfe, mit denen der Behandler Bewegungen steuert.

• Gesamtbewegung: Der gesamte Stuhl bewegt sich nach oben und unten sowie zurück in die Ausgangsposition.
• Teilbewegung: Nur einzelne Teile werden bewegt, etwa Kopfstütze, Rückenlehne, Armlehnen oder Fußstütze.
• Kombinierte Bewegungen: Die meisten Stühle erlauben kombinierte Bewegungen, etwa die Trendelenburg-Position.

Zahnarzteinheit (Dentaleinheit)

Die Einheit ist mit Instrumentenhaltern, Spritze für Wasser und Luft, Absauganlage, rotierendem Instrumentenantrieb und Behandlungsleuchte ausgestattet.

Instrumente

Zahnärztliche Instrumente bestehen grundsätzlich aus drei Teilen:

1. Griff: Kann unterschiedliche Größen, Formen und Oberflächen haben. Der Durchmesser sollte so gewählt sein, dass ein guter Halt gewährleistet ist. Hohle Griffe übertragen Vibrationen weniger als massive. Die Oberfläche kann glatt, geriffelt oder gerastert sein.
2. Schaft: Verbindet den Griff mit dem aktiven Teil; er wird durch Länge und Winkel charakterisiert.
3. Aktiver Teil: Der Arbeitsteil des Instruments, etwa der Kopf eines Mundspiegels, die Spitze einer Sonde oder die Klinge einer Kürette.

Einteilung der Instrumente: Sie können nach ihrer Funktion gruppiert werden, etwa Instrumente zur Zahnsteinentfernung und Glättung sowie Instrumente zur Diagnostik und für die Endodontie.

Design: Die Instrumente werden nach ihrer Entwicklung benannt, beispielsweise Cans, Dappen oder Gracey-Küretten.