Akute Diarrhö in der Grundversorgung: Ursachen, Diagnose und Therapie

Akute Diarrhö in der Grundversorgung

Die Diarrhö ist ein Syndrom mit erhöhter Häufigkeit, vermehrtem Volumen oder herabgesetzter Konsistenz der Stühle im Vergleich zur normalen Stuhlgangsgewohnheit einer Person. Man unterscheidet akute Diarrhö (Dauer < 3 Wochen) von der chronischen Diarrhö (Dauer > 3 Wochen). Die akute Diarrhö ist ein wichtiges gesundheitliches Problem aufgrund ihrer hohen Morbidität und Mortalität sowie ihrer Auswirkungen auf die Lebensqualität und den Schulbesuch.

Ursachen

Es gibt mehrere Ursachen, die nicht immer ätiologisch eindeutig zugeordnet werden können und nicht immer geklärt werden müssen:

1. Viral: Norwalk-Virus, Rotavirus, Adenovirus, Herpesvirus, Virushepatitis, Mononukleose, HIV.
2. Parasitär: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora belli, Blastocystis hominis.
3. Toxisch: Pilze, Toxine (Fisch, Meeresfrüchte), Schwermetalle, Botulismus, Mononatriumglutamat.
4. Bakteriell: S. aureus, Clostridium sp., E. coli, Vibrio cholerae, Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter, Yersinia sp.
5. Iatrogen: Abführmittel, Antibiotika (Amoxicillin/Clavulansäure), Antihypertensiva (Betablocker), Indometacin, Digitalis, Theophyllin, Koffein, Alkohol, Antazida, Metformin.
6. Andere: Divertikulitis, Kotimpaktion, Darmischämie, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED), Malabsorptionssyndrom, Lebensmittelallergien, Kolonkarzinom, Appendizitis.

Mikrobiologisch betrachtet wird nur in ca. 25 % der Fälle ein Erreger nachgewiesen: 58 % Bakterien (Salmonellen und Campylobacter), 23 % Parasiten (Giardia lamblia), 18 % Viren (Rotaviren und Adenoviren).

Pathogenese

1. Toxigener Mechanismus (sekretorische bzw. wässrige Diarrhö): Erhöhte Sekretion im Dünndarm führt zu reichlich wässriger Diarrhö, geringen abdominellen Schmerzen, meist ohne Fieber, aber mit Dehydratation. Erreger: Vibrio cholerae, enteropathogene E. coli, S. aureus, Clostridium perfringens, Rotavirus, Norwalk-Virus, Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli.
2. Invasiver Mechanismus (entzündliche Diarrhö): Betrifft das Kolon und führt zum Ruhr-Syndrom mit häufigem Stuhlgang in kleinen Mengen, Schleim, Blut und Leukozyten im Stuhl, Fieber, kolikartigen Bauchschmerzen und Stuhlzwang. Erreger: Salmonella sp., Shigellen, enteroinvasive E. coli, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Entamoeba.

Diagnose

Anamnese: Allgemeine Angaben, Vorerkrankungen und prädisponierende Faktoren, aktuelle Beschwerden (erste Symptome, ähnliche Vorfälle in der Umgebung), gemeinsame Mahlzeiten, Medikamente, Sexualverhalten, letzte Reisen.

Untersuchung: Allgemeine Beurteilung (Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur), bei Kindern HNO-, Bauch- und rektale Untersuchung. Die rektale Tastuntersuchung ergibt in der Regel keinen eindeutigen Befund.

Bei Verdacht auf eine schwere akute Diarrhö: Parasiten im Stuhl, Stuhlkultur und serielle Stuhluntersuchungen. Bei fehlender Besserung innerhalb von 7 Tagen: FOBT (fäkaler okkulter Bluttest), Stuhluntersuchung auf Parasiten, Koprokultur sowie serielle Untersuchung auf Leukozyten im Stuhl.

Therapie

1. Flüssigkeitsersatz: Orale Rehydratation, bei schwerer Dehydratation intravenös. Geeignet sind orale Glukose-Elektrolyt-Lösungen und hyperosmolare, alkalische hausgemachte Limonade (2 l Wasser, 7 Zitronen, 1 Esslöffel Salz, 1 Esslöffel Backpulver, 4 Stück Zucker). Laktosehaltige Lebensmittel meiden.
2. Bei nicht stillbarem Erbrechen: Metoclopramid.
3. Bauchschmerzen: Krampflösende Mittel vermeiden; falls notwendig Paracetamol oder Metamizol.

Medikamente

Antidiarrhoika: Bei schwerer, fieberhafter oder invasiver Diarrhö sowie bei Verdacht auf toxische Ursache sind Antimotilitätsmittel oder Adstringentien nicht zu geben (nicht bei Kindern). Eine Gesamtbewertung ist in der Regel unnötig.

• Loperamid: Hemmt die Peristaltik und die gastrointestinale Sekretion und erhöht den Sphinktertonus des Anus. Nicht anwenden bei schwerem Flüssigkeitsverlust, der nicht ausreichend ersetzt wird.
• Difenoxylat: Gleicher Wirkmechanismus wie Loperamid, jedoch mit stärkeren Nebenwirkungen.
• Aluminiumphosphat: Wirkt adstringierend auf die Diarrhö; Anwendung bei Verdacht auf toxische Herkunft.
• Sucralfat: Antiulcerosum mit adstringierender Wirkung und minimaler Resorption.
• Gerbstoffpräparate: Adstringierende Wirkung.

Antibiotika

Zunächst meist nicht indiziert. Bei positivem Stuhlkulturbefund ist eine gezielte Behandlung angezeigt. Eine empirische Gabe ist bei septischer, entzündlicher Diarrhö mit Verdacht auf Shigellen oder enteroinvasive E. coli, bei Risikofaktoren oder bei Verdacht auf eine schwere akute Diarrhö sinnvoll (nach Koprokultur).

Das ideale Antibiotikum ist resorbierbar, wirksam gegen die meisten Erreger und schont die saprophytische Flora des Dickdarms. Chinolone (Norfloxacin und Ciprofloxacin) sind bei Kindern, Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Alternativen: Amoxicillin/Clavulansäure, Cotrimoxazol.

Erregerspezifisch:

• Salmonella: Ciprofloxacin, Norfloxacin, Amoxicillin/Clavulansäure, Cotrimoxazol.
• Shigella und C. jejuni: Erythromycin.
• Yersinia und Vibrio cholerae: Tetracyclin bzw. Doxycyclin.
• C. difficile: Vancomycin.
• E. coli: wie Salmonella.
• Giardia lamblia: Metronidazol, Tinidazol.

Krankenhauseinweisung

Bei folgenden Anzeichen ist eine Krankenhauseinweisung erforderlich: schwere Dehydratation, invasive Diarrhö, Hypo- oder Hyperthermie, Hypotonie, Tachykardie, Tachypnoe, Leukozytose, Leukopenie, Gerinnungsstörungen (Petechien), keine Besserung innerhalb von 7 Tagen, relevante rektale Blutungen, hohes Lebensalter, schwere Grunderkrankung oder nicht stillbares Erbrechen.

Allgemeine Reisehinweise

• Obst und Gemüse sorgfältig waschen; Obst selbst schälen.
• Getränke möglichst in Flaschen konsumieren; Eiswürfel meiden.
• Im Zweifel nichts essen; Fleisch und Fisch nur durchgegart oder gekocht verzehren.
• Regelmäßig die Hände waschen.