COPD: Ursachen, Diagnose und Behandlung

COPD: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung

COPD: Die COPD ist eine Verringerung der exspiratorischen maximalen Luftstromgeschwindigkeit, die sich langsam, schrittweise und in der Regel irreversibel entwickelt. Sie äußert sich als chronische Bronchitis oder Emphysem und ist durch eine Behinderung oder Limitation des Luftstroms gekennzeichnet, die mit einer abnormen entzündlichen Reaktion der Lunge auf Partikel und schädliche Gase verbunden ist.

Definitionen

Chronische Bronchitis: Husten und Auswurf an den meisten Tagen mindestens 3 Monate pro Jahr, über mindestens 2 Jahre in Folge, ohne dass andere Ursachen vorliegen.

Emphysem: Zerstörung der alveolären Wände distal der terminalen Bronchiolen.

Epidemiologie

Die Prävalenz liegt bei etwa 9 % (40–69 Jahre). Beim Menschen ist das Rauchen mit 40–78 % der Fälle der wichtigste Risikofaktor. Viele Patienten werden nicht in einem frühen Stadium diagnostiziert, da die Erkrankung in der Bevölkerung häufig nicht ernst genommen wird. Die COPD gehört in Spanien zu den vier häufigsten Todesursachen. Die jährliche Krankenhauseinweisung aufgrund einer Exazerbation liegt bei 43 %, die Prävalenz in der hausärztlichen Praxis bei 7–10 %. In pneumologischen Konsultationen werden 35 % der Patienten behandelt, und die COPD verursacht 73 % der Ausgaben im Gesundheitswesen.

Risikofaktoren

Gefährdungsfaktoren: Rauchen (ca. 20 %), Packungsjahre und aktueller Raucherstatus. Weitere Faktoren sind genetische Veranlagung, vorheriges Rauchen, Alter, Geschlecht und sozioökonomischer Status, berufliche Belastungen, ein Mangel an alpha-1-Antitrypsin, Luftverschmutzung sowie Hyperreaktivität der Atemwege.

Natürlicher Verlauf

Der Tabakrauch führt zu einer Entzündungsreaktion. Der Patient entwickelt Husten und Bronchialsekretion. Die Entzündung verengt die Bronchien und verdickt die Alveolenwände, was zu einer Reduktion des FEV1 führt. Jeder Mensch erreicht bei etwa 20–25 Jahren einen maximalen FEV1-Wert und verliert danach physiologisch etwa 30 ml pro Jahr. Bei Rauchern kann der Verlust 50–80 ml pro Jahr betragen.

Prognosefaktoren

FEV1 und Alter: Bei symptomatischer COPD mit FEV1 < 1,5 l bzw. FEV1 < 1 l (50 %) ist die Lebenserwartung eingeschränkt (ca. 5 Jahre). Ernährungsstatus (BMI < 25 kg/m²). Chronische respiratorische Insuffizienz (PaO2 < 60 mmHg und PaCO2 > 45 mmHg). Superinfektionen und Hypersekretion: Sie verschlechtern die Prognose. Cor pulmonale ist ein ungünstiger Faktor.

Spirometrie

Spirometrie: Funktionelle Lungenuntersuchung zur Bestätigung der COPD. Gemessen werden die forcierte Vitalkapazität (FVC) und das forcierte exspiratorische Volumen in einer Sekunde (FEV1).

Diagnosekriterien COPD: FEV1 < 80 % des theoretischen Wertes und FEV1/FVC < 70 % des theoretischen Wertes.

Klinik

Die Dyspnoe ist das führende Symptom und entwickelt sich schrittweise, zunächst bei stärkerer Belastung, später auch in Ruhe. Der morgendliche Husten mit Auswurf ist typisch und verstärkt sich bei Superinfektionen.

Untersuchung

Auskultation (Giemen, Rasselgeräusche), Sputumuntersuchung und Beurteilung von Bluthusten. Bluthusten sollte stets abgeklärt werden, um eine Neoplasie auszuschließen.

Differenzialdiagnose

Asthma: Das Ergebnis der Spirometrie nach Gabe von inhaliertem Salbutamol und Wiederholung der Spirometrie ist bei Asthma eine Verbesserung des FEV1 um mehr als 12 % gegenüber dem Ausgangswert. Asthma zeigt Atemnot, Giemen, oft nächtliche Symptome, meist ohne Husten, unabhängig vom Alter, einen positiven Bronchodilatator-Test und ein gutes Ansprechen auf Kortikosteroide. COPD tritt typischerweise ab 60–65 Jahren auf und ist mit Rauchen oder beruflicher Exposition (z. B. Bergbau) verbunden.

Tuberkulose: Narben, Verkalkungen und Fibrose im Röntgenbild. Bronchiektasen: Permanente Erweiterung der Atemwege mit Symptomen wie Husten und Auswurf, oft ohne Superinfektion. Ein Auswurf von mehr als 20 ml/24 h spricht dafür. Weitere Differenzialdiagnosen: Herzinsuffizienz, Lungenneubildungen, Lungenembolie, Pneumokoniose, Sarkoidose und Mukoviszidose.

Schweregrad

Einteilung nach FEV1: mild (FEV1 80–60 % des Sollwerts), moderat (60–40 % des Sollwerts), schwer (< 30 % des Sollwerts).

Therapieziele

Rauchstopp, Verbesserung der Symptome, Verhinderung von Exazerbationen, Steigerung der Lebensqualität, Erhalt der Lungenfunktion, Erhöhung der Überlebensrate sowie Impfungen und Prävention von Komplikationen.

Behandlung

Indikationen je nach Stadium: Asymptomatische Patienten oder solche mit seltenen Exazerbationen und geringen Veränderungen der Lungenfunktion profitieren von Rauchstopp und Impfung. Symptomatische Patienten mit fast täglichen Beschwerden, ohne Krankenhausaufenthalt und mit einem Alter unter 50 Jahren erhalten eine kontinuierliche Bronchodilatation. Bei schwerer COPD ohne Exazerbation kommen kontinuierliche Bronchodilatatoren sowie gegebenenfalls Steroide zum Einsatz. Bei chronischer respiratorischer Insuffizienz ist eine Sauerstofftherapie zu prüfen.

Raucherentwöhnung ist die wichtigste Maßnahme.

Bronchodilatatoren: Kurzwirksame Substanzen (Sympathomimetika wie Salbutamol, Anticholinergika wie Ipratropium) werden bei Bedarf eingesetzt. Langwirksame Substanzen (Sympathomimetika wie Salmeterol und Formoterol, Anticholinergika wie Tiotropiumbromid) werden regelmäßig, meist täglich, eingesetzt. Die Kombination von Sympathomimetika und Anticholinergika ist möglich.

Glukokortikoide: Sie werden bei einem FEV1 < 50 % eingesetzt, z. B. Budesonid oder Fluticason. Sie verbessern die Lebensqualität und verhindern Exazerbationen. Bei einer Exazerbation kann eine therapeutische Behandlung mit Prednison 40 mg täglich für 10–15 Tage mit anschließender Dosisreduktion erfolgen.

Mukolytika und Expektoranzien können die Schleimlösung unterstützen.

Behandlung der akuten Exazerbation: Bei einer akuten Episode werden Bronchodilatatoren verstärkt, beispielsweise Beta-2-Agonisten in Kombination mit Anticholinergika, und ein orales Kortikosteroid (Prednison) gegeben.

Antibiotische Behandlung: Milde COPD, < 65 Jahre und ohne Komorbidität: Amoxicillin/Clavulansäure, Levofloxacin, Moxifloxacin oder Azithromycin. Milde COPD, > 65 Jahre oder mit Komorbidität, mäßige bis schwere Pseudomonas-aeruginosa-Gefahr: Amoxicillin/Clavulansäure, Levofloxacin oder Moxifloxacin. Schwere COPD mit erhöhtem Pseudomonas-Risiko: Ciprofloxacin.

Weitere Therapien: Diuretika (z. B. Furosemid bei Cor pulmonale und Ödemen), Digitalis (bei Linksherzinsuffizienz), Aderlass (bei einem Hämatokrit > 60 % mit gewissem Nutzen).

Vorteile der Sauerstofftherapie

Die Sauerstofftherapie verhindert die Entwicklung einer sekundären Polyglobulie, senkt den pulmonalen Hypertonus, beugt einer Rechtsherzinsuffizienz (Cor pulmonale) vor, verbessert die körperliche Leistungsfähigkeit und die Alltagsaktivitäten sowie die neuropsychologische Funktion.

Voraussetzungen für eine Heimsauerstofftherapie: Fortgeschrittene, klinisch stabile COPD, Abstinenz vom Rauchen, Mitarbeit des Patienten und Nachweis einer Hypoxämie durch Blutgasanalyse.

Gegenanzeigen für die Heimsauerstofftherapie: Ablehnung durch den Patienten, Rauchen, eine kurze Lebenserwartung, unzureichende Wohnverhältnisse, mangelnde Unterstützung durch die Familie und Alkoholismus.

Hygienisch-diätetische Maßnahmen

Regelmäßige körperliche Aktivität, eine ausgewogene Ernährung mit ausreichender Eiweißzufuhr, Vermeidung blähender Lebensmittel und mäßiger Alkoholkonsum unterstützen die Behandlung.