Dyslipidämie: Prävention und Therapie nach Leitlinien

Andere präventive Interventionen bei Dyslipidämie und pharmakologische Maßnahmen

Vorbeugende Maßnahmen: Prävalenz der Hypercholesterinämie in Spanien

Die Prävalenz der Hypercholesterinämie in Spanien liegt bei 23%.

Erkennung und Nachweis: Familiäre Dyslipidämie

Häufigkeit: Screening bei Erwachsenen ab 75 Jahren, mindestens einmal, sofern nicht bereits erfolgt.

• Gesamtcholesterin: bei jedem Erwachsenen ab 5 Jahren mindestens einmal vor dem 35. Lebensjahr bei Männern und vor dem 45. Lebensjahr bei Frauen.
• Bei Gesamtcholesterin ≥ 240 mg/dl: vollständiges Lipidprofil (TC, HDL, TG, LDL-C).

Die Werte sollten wiederholt werden, wenn gilt: TG > 200 mg/dl, TC > oder = 240 mg/dl, HDL < 40 mg/dl.

cLDL = TC − TG/5 − cHDL.

Die Bestimmung sollte zwischen 1 Woche und 2 Monaten nach dem ersten Befund erfolgen, Durchschnittswerte dienen als Referenz.

Untersuchung und Einstufung

Klinische Klassifikation:

• Hypercholesterinämie (ohne vaskuläre Erkrankung): TC ≥ 250 mg/dl; (mit vaskulärer Erkrankung): TC ≥ 200 mg/dl.
• Gemischte Hyperlipidämie: TC ≥ 200 mg/dl und TG ≥ 200 mg/dl.
• Grenzwertige Hypercholesterinämie: TC 200–249 mg/dl.
• Hypertriglyceridämie: TC < 200 mg/dl und TG ≥ 200 mg/dl.

Dyslipidämie primär oder sekundär.

Primäre Dyslipidämien:

• Familiäre Hypertriglyceridämie: TC normal oder leicht erhöht, sehr hohe TG; dominante Vererbung.
• Familiäre polygene Hypercholesterinämie: erhöhte TC und TG normal; polygene Vererbung.
• Familiäre kombinierte Hyperlipidämie: TC und TG erhöht; dominante Vererbung.
• Familiäre monogene Hypercholesterinämie: TC sehr hoch, TG normal; dominante Vererbung.
• Hyperchylomikronämie: TC und sehr hohe TG; rezessive Vererbung.
• Familiäre Dysbetalipoproteinämie: TC und TG hoch; rezessive Vererbung.

Eine Überweisung an eine spezialisierte Versorgung wird empfohlen bei: Dyslipidämien mit Resistenz gegenüber Therapie, Verdacht auf primäre atherogene Dyslipidämie oder Bedarf einer Dreifachtherapie.

Bewertung und Schichtung des kardiovaskulären Risikos

Einteilung des Risikos (niedrig, mittel, hoch) und Präventionsstufe (primär, sekundär).

Verfahren zur Entwicklung vaskulärer therapeutischer Ziele: Lipide

Primärprävention:

• Hohes Risiko (> 20 % in 10 Jahren): LDL-Ziel < 130 mg/dl; medikamentöse Therapie anzugeben, wenn LDL ≥ 160 mg/dl.
• Mäßiges Risiko (10–20 % in 10 Jahren): LDL-Ziel < 160 mg/dl; medikamentöse Therapie anzugeben, wenn LDL ≥ 190 mg/dl.

Sekundärprävention: LDL-Ziel < 100 mg/dl.

Anpassung der spanischen Europäischen Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention

Lipide:

Primärprävention: Bei hohem Risiko (≥ 5 %): LDL-Ziel < 115 mg/dl; medikamentöse Therapie, wenn LDL ≥ 130 mg/dl. Liegt kein hohes Risiko vor (< 5 %), sind regelmäßige Neubewertungen angezeigt; LDL-Ziel < 130 mg/dl. Bei Diabetes: LDL-Ziel < 100 mg/dl.

Interventionen bei Personen mit Dyslipidämie

Nicht-medikamentöse Interventionen sind wirksam: regelmäßiger Ausdauersport, fettarme Ernährung, mediterrane Ernährung und Gewichtsreduktion. Die Maßnahmen sollten bei dyslipidämischen Patienten beibehalten werden.

Die erste therapeutische Intervention besteht in einer Veränderung des Lebensstils. Die lipidsenkende Therapie richtet sich nach den Zielwerten (Primärprävention mit niedrigem oder mäßigem Risiko, hohes Risiko / Sekundärprävention) und den berechneten LDL-Werten.

Vorteile der hypolipidämischen Behandlung

Randomisierte klinische Studien haben gezeigt, dass eine Senkung des LDL-Cholesterins die Mortalität und die Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen, insbesondere der koronaren Herzkrankheit, deutlich verringert.

Sekundärprävention

LDL-C-Ziel 100–129 mg/dl: nicht-medikamentöse Therapie für mindestens 3 Monate; ≥ 130 mg/dl: medikamentöse Therapie.

Primärprävention

• Hohes Risiko (> 20 %): LDL-Ziel < 130 mg/dl. Bei mindestens 3 Monaten nicht-medikamentöser Therapie und LDL ≥ 160 mg/dl: medikamentöse Therapie.
• Mäßiges Risiko (10–20 %): LDL-Ziel < 160 mg/dl. Bei LDL 160–189 mg/dl nach mindestens 6 Monaten nicht-medikamentöser Therapie und bei LDL ≥ 190 mg/dl: Bewertung der medikamentösen Therapie.
• Niedriges Risiko (< 10 %): LDL-Ziel < 190 mg/dl. Nicht-medikamentöse Maßnahmen mindestens 1 Jahr; medikamentöse Behandlung in Ausnahmefällen (bei Risiko ≥ 10 %, LDL > 190 mg/dl oder Vorliegen weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Übergewicht oder Bewegungsmangel).

Auswahl hypolipidämischer Medikamente

Gemäß den Empfehlungen der Leitlinien sind Statine die erste Wahl; ferner können Harze und Fibrate verwendet werden.

• Primärprävention: Pravastatin, Atorvastatin, Gemfibrozil, Lovastatin. Bei Kontrolle der Hypercholesterinämie durch Diät und Lebensstil ist eine medikamentöse Therapie nur erforderlich, wenn diese nicht ausreicht.
• Sekundärprävention: Simvastatin (erste Wahl), Gemfibrozil, Pravastatin.

Weitere präventive Interventionen

Primärprävention: Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS bei hohem Risiko (über 10 Jahre). Die Empfehlung richtet sich an Männer > 50 Jahre und Frauen > 65 Jahre sowie zur Prävention koronarer Ereignisse. Niedrig dosierte ASS, sofern keine Allergie oder Kontraindikation besteht; der Nutzen ist bei hypertensiven Patienten mit guter Blutdruckkontrolle zu beurteilen, andernfalls ist ASS nicht zu verwenden. Alternativ andere gerinnungshemmende Medikamente.

Sekundärprävention: Thrombozytenaggregationshemmung mit zwei Präparaten; Mittel der Wahl ist dauerhaft ASS (75–150 mg/Tag); bei Allergie oder Unverträglichkeit Clopidogrel (75 mg/Tag).

Betablocker: Atenolol (bei Patienten, die einen Myokardinfarkt erlitten haben).

ACE-Hemmer (bei Patienten nach Myokardinfarkt, mit oder ohne Funktionsstörung des linken Ventrikels); bei Unverträglichkeit ARB.