Harnwegsinfektionen: Diagnose und Therapie

Harnwegsinfektionen (HWI): Klinische Einteilung

Zu den akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen (HWI) bei Frauen zählen vor allem die akute Zystitis und die akute Pyelonephritis (die beiden häufigsten Formen) sowie die asymptomatische Bakteriurie.

1. Akute unkomplizierte Zystitis bei Frauen

Die akute Blasenentzündung ist eine sehr häufige Erkrankung:

• Inzidenz: ca. 11 % der Frauen pro Jahr.
• Prävalenz: Etwa 50 % aller Frauen erkranken mindestens einmal im Leben daran.
• 25–50 % erleiden eine weitere Episode innerhalb eines Jahres.
• 3–5 % leiden an rezidivierenden Harnwegsinfektionen.

Symptome und Klinik

• Dysurie (Schmerzen beim Wasserlassen) und Pollakisurie (häufiger Harndrang).
• Gelegentlich Makrohämaturie (in beiden Fällen ohne Fieber).
• Bei Reizung, Vaginalausfluss oder Vaginitis sollte differenzialdiagnostisch eine Zervizitis erwogen werden (Ausfluss spricht meist gegen eine isolierte HWI).

Ätiologie

• Escherichia coli: 75–90 %
• Staphylococcus saprophyticus: 5–15 %
• Weitere Erreger: Enterokokken, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis

Risikofaktoren

• Frühere Zystitis-Episoden
• Kurze anatomische Länge der weiblichen Harnröhre
• Kürzliche sexuelle Aktivität (Verwendung von Spermiziden erhöht das Risiko um das 2- bis 3-Fache)
• Postmenopause (Diabetes mellitus, Zystozelen, Harninkontinenz)
• Höheres Lebensalter und Gebrechlichkeit (verzögertes Wasserlassen, erschwerte Hygiene)

Diagnostik

Bei typischer Erstepisode ist eine Urinkultur nicht zwingend erforderlich.

• Urinteststreifen: Leukozytenesterase, Nitrit, Erythrozyten, Protein.
• Indikationen für eine Urinkultur: Negativer Teststreifen trotz hoher klinischer Wahrscheinlichkeit, Therapieversagen, Rezidiv innerhalb von 2–4 Monaten, Zeichen einer Pyelonephritis (PNA), komplizierende Faktoren (Diabetes mellitus, Schwangerschaft, Dauer > 14 Tage, anatomisch-strukturelle Anomalien, Immunsuppression).
• Quantitative Urinkultur: ≥ 10⁵ KBE/ml (Sensitivität ca. 50 %, Spezifität 100 %); ≥ 10³ KBE/ml bei akuter Zystitis (Sensitivität sehr hoch, Spezifität ca. 95 %).

Behandlung

• Norfloxacin: 400 mg alle 12 h für 3 Tage
• Ciprofloxacin: 250 mg alle 12 h für 3 Tage
• Nitrofurantoin: 50 mg 1–2 Tabletten alle 6 h für 7 Tage
• Fosfomycin-Trometamol: 3 g als Einmaldosis oral
• Amoxicillin/Clavulansäure: 500/125 mg alle 12 h für 7 Tage

Hinweis: Eine routinemäßige Urinkontrolle nach erfolgreicher Therapie ist nicht erforderlich.

2. Rezidivierende untere HWI bei Frauen

Präventive Maßnahmen und Management:

• Vermeidung von Spermiziden.
• Chemoprophylaxe (QMP) nach gesicherter Ausheilung der Vorinfektion; kontinuierlich oder postkoital über 6 Monate.
• Selbstmedikation durch die Patientin bei Beginn typischer Symptome (Re-Evaluation bei fehlender Besserung nach 48–72 Stunden).

Prophylaxeschemata

• Kontinuierliche Prophylaxe (abends vor dem Schlafen): Norfloxacin 200 mg/Nacht, Ciprofloxacin 250 mg/Nacht oder Nitrofurantoin 50 mg (1–2 Tabletten/Nacht).
• Postkoitale Prophylaxe: Einmaldosis Ciprofloxacin 250 mg oder Nitrofurantoin 50 mg (1–2 Tabletten).

3. Akute Pyelonephritis

Eine Urinkultur ist immer vor Beginn der Therapie anzulegen.

Therapie ohne Hospitalisierung / ohne Multiresistenz

• Cephalosporine, Fluorchinolone oder Aminoglykoside parenteral bei initial schwerem Verlauf; bei guter klinischer Besserung orale Fertigstellung für insgesamt 14–21 Tage.

Stationäre Therapie / Risikopatienten

• Parenterale Gabe (i.v.) von Cephalosporinen oder Aminoglykosiden bis zur Entfieberung, anschließend Entlassung und orale Fortführung auf 14–21 Tage.
• Nosokomiale Infektion: Piperacillin/Tazobactam.
• Verdacht auf ESBL-Bildner (ambulant erworben): Ertapenem i.v.; bei klinischer Besserung ggf. i.m. ambulant beenden.
• Urosepsis: Ertapenem (bei ambulantem Erwerb) bzw. Imipenem (bei nosokomialem Erwerb).

4. Asymptomatische Bakteriurie

Definition: Nachweis von Bakterien im Urin ohne klinische Symptome einer HWI. Eine Behandlung ist nur in ausgewählten Fällen indiziert.

Indikationen zur Behandlung

• Kinder unter 5 Jahren
• Schwangere Frauen
• Vor urologischen Eingriffen oder Schleimhautmanipulationen des Harntrakts
• Anatomische Anomalien der Harnwege
• Immunsuppression und Zustand nach Nierentransplantation

Keine Indikation zur Behandlung

• Patienten mit dauerhaftem Harnblasenkatheter
• Ältere oder diabetische Frauen ohne Symptome

Therapiedauer und Urinbefunde

• Therapiedauer: 3–7 Tage.
• Urin-Elementaranalyse: Mäßige Proteinurie (< 2 g/24h), Leukozytenzylinder (bei Pyelonephritis), Pyurie (> 5 Leukozyten/Gesichtsfeld), mikroskopische Hämaturie, ggf. Nitrit positiv.