Phasen und Archivierung klinischer Dokumente

2 Klinische Phasen der Patientenakte

Je nach Aktivitätsstatus der Dokumente kann eine klinische Akte (HC) in drei Phasen untergliedert werden:

• Aktiv-Archiv
• Passiv-Archiv
• Historisches Archiv

Aktiv-Archiv: Dies umfasst die aktiven Patientenakten (HHCC), die für die laufende Verwendung, Bearbeitung und Beratung genutzt werden.

Archiv-Kandidaten (Passiv-Archiv): Dies entspricht den inaktiven Patientenakten. Dokumente werden aus dem aktiven Bestand hierher übertragen, wenn über einen Zeitraum von 3 bis 5 Jahren keine Abfragen mehr erfolgt sind. Sie verbleiben hier bis zur endgültigen Entsorgung oder der Übertragung in das historische Archiv.

Historisches Archiv: Hierher werden Dokumente übertragen, die nach 10 Jahren ohne Konsultation dauerhaft aufbewahrt werden müssen, da sie nicht zur Vernichtung durch den Ausschuss freigegeben sind.

Das Volumen klinischer Aufzeichnungen wächst stetig und benötigt immer mehr Platz für die Lagerung von Papierakten. Da dieser Raum begrenzt ist, werden inaktive oder unbewegliche Akten in schwer zugängliche Gebäudeteile oder andere Gebäude ausgelagert, um den verfügbaren Platz im Hauptgebäude zu maximieren. Dies schafft freien Speicherplatz im Aktiv-Archiv, erleichtert die Suche und Gewinnung von Akten für die Ausleihe und stellt sicher, dass die inaktiven Unterlagen in ihrem ursprünglichen Zustand erhalten bleiben.

Im historischen Archiv und im Passiv-Archiv müssen die Bestände ordnungsgemäß gekennzeichnet und nach einem Klassifizierungssystem eingereicht werden, das mit dem System im Aktiv-Archiv kompatibel ist. Normalerweise wird ein Klassifizierungssystem angestrebt, das Platz spart. Wenn beispielsweise das Aktiv-Archiv ein dreistelliges Terminal-System nutzt, kann im Passiv-Archiv ein zweistelliges System verwendet werden, um weniger Platz zu beanspruchen.

Wenn Dokumentation aus dem Passiv-Bestand ausgeliehen wird, erfolgt eine Reintegration in das Aktiv-Archiv (oft werden Akten, die für Forschung oder andere Zwecke angefordert wurden, später wieder in das Passiv-Archiv zurückgeführt). Ein besonderer Fall sind Notfallakten; diese werden in der Regel nicht in die allgemeine Patientenakte integriert, sondern in separaten Boxen, sortiert nach Datum und Behandlungsreihenfolge, getrennt vom Aktiv-Archiv aufbewahrt. Einige Einrichtungen entscheiden sich zudem dafür, Akten von Verstorbenen (Exitus) in separaten Dateien im Passiv-Archiv zu führen, da diese häufig für Forschung und Lehre herangezogen werden.

3 Übertragung von Aktiv- zu Passiv-Akten

Die Akten verbleiben im Aktiv-Archiv, solange sie in Bewegung sind. Wenn eine Akte über einen Zeitraum von 3 bis 5 Jahren nicht ausgeliehen wurde, gilt sie als inaktiv und wird übertragen. Dieser Vorgang sollte in den Standardrichtlinien des Archivhandbuchs (inklusive Fotokopien) festgehalten werden.

4 Aussonderung klinischer Dokumente

Es gibt kein gemeinsames Vorgehen auf nationaler Ebene darüber, welche Dokumente dauerhaft aufbewahrt werden müssen und welche vernichtet werden können. Es ist jedoch klar, dass Maßnahmen zur Erhaltung getroffen werden müssen. Eine Vernichtung darf nur bei Dokumenten erfolgen, die ihre primären und sekundären Werte verloren haben. In den 1970er Jahren vertrat die WHO die Auffassung, dass die Aufbewahrungsdauer von der jeweiligen nationalen Gesetzgebung abhängen sollte.

Als allgemeines Konzept werden folgende Aufbewahrungsfristen vorgeschlagen, nach denen Dokumente vernichtet werden könnten:

• Pflegenotizen, Flüssigkeitsbilanzen und Grafiken: Vernichtung nach der Entlassung.
• Aufnahme- und Sterbebelege: Vernichtung nach einem Jahr.
• Notfallakten und ambulante Arztbesuche: Vernichtung nach 2 Jahren.
• Monatliche Krankenhausstatistiken: Vernichtung nach 5 Jahren.
• Patientenakten (HC): 10 Jahre nach der Entlassung.
• Jahresstatistiken: Unbefristete Aufbewahrung.
• Patientenindizes (z. B. Crohn-Patienten): Unbefristete Aufbewahrung auf einem geeigneten Datenträger.
• Geburtsregister und Aufnahmenummern: Ebenfalls unbefristete Aufbewahrung.