Bioethik: Autonomie, Wohltätigkeit, Schadensvermeidung & Gerechtigkeit

Bioethik: Ziele und Grundsätze

4PB. Eines der wichtigsten Ziele der Bioethik ist es, Fachkräften im Gesundheitswesen und Forschern rationale Entscheidungsfindung bei der Lösung spezifischer Wertekonflikte durch ihre Tätigkeit zu ermöglichen. Verantwortlich hierfür ist die vom US-Kongress eingesetzte nationale Kommission.

Es handelt sich um Grundsätze, die stets verlangen, dass mögliche Konflikte zwischen ihnen im Hinblick auf die jeweilige Situation bewertet werden. Es gibt keine allgemein gültige Rangordnung der Prinzipien; das Ziel der Ethikkommissionen ist es, einen Konsens zwischen allen beteiligten Parteien zu erreichen.

Grundsatz der Achtung der Personen (Autonomie)

Grundsatz der Achtung der Personen (im Belmont Report als Prinzip der Achtung der Person bezeichnet) erfordert die Würdigung des Individuums und verlangt Respekt vor der Autonomie jeder Person.

Die Person wird als autonom betrachtet, wenn sie über folgende Fähigkeiten verfügt:

• Entscheidungsfähigkeit (Kapazität zu handeln);
• Fähigkeit, vernünftig die Tragweite ihres Handelns zu erfassen und Verantwortung für die Folgen zu übernehmen.

Autonomie bedeutet Verantwortung und stellt ein unveräußerliches Recht dar, das auch jedem einzelnen Patienten zusteht. In der ethischen Beurteilung stehen die Werte, Kriterien und Präferenzen des Patienten im Vordergrund.

Informierte Einwilligung

Informierte Einwilligung ist der höchste Ausdruck dieses Prinzips: Information, Verständnis und Freiwilligkeit sind erforderlich. Der Patient hat das Recht, die Einwilligung zu gewähren oder zu verweigern, und der Arzt ist verpflichtet, sie einzuholen.

Respekt für die Autonomie des Patienten hat weitreichende Auswirkungen für den Arzt. Er muss unter anderem:

1. dem Patienten alle relevanten Informationen geben, damit er wohlüberlegte Entscheidungen treffen kann,
2. die Kommunikation in verständlicher Sprache erleichtern,
3. nicht über Diagnose, Prognose und Lebensqualität täuschen, die sich aus der vorgeschlagenen Behandlung ergeben, sofern nicht anders gewünscht,
4. verschiedene therapeutische Alternativen aufzeigen,
5. Vertraulichkeit sowie gegenüber dem Patienten gemachte Zusagen und Verpflichtungen respektieren.

Die Arzt-Patient-Beziehung ist traditionell durch eine starke Informations- und Wissensasymmetrie gekennzeichnet. Der Patient befindet sich häufig in einer Position relativer Unterlegenheit oder Verletzlichkeit und verfügt nicht über dieselben medizinischen und technischen Kenntnisse wie der Arzt. Diese Asymmetrie kann dem Arzt Vorteile verschaffen; die Ausnutzung dieser Position ist jedoch unzulässig.

Das Prinzip der Autonomie schützt den Patienten vor allem, was seine Entscheidungsfreiheit einschränken oder reduzieren könnte, insbesondere vor Machtmissbrauch und paternalistischen Verhaltensweisen.

Damit ein Individuum als eigenständig betrachtet werden kann, muss es in der Lage sein:

1. relevante Informationen über seine Situation zu verstehen,
2. die möglichen Folgen der einzelnen Entscheidung nachzuvollziehen,
3. aus den einschlägigen Informationen und der eigenen Werteskala eine Begründung zu entwickeln,
4. seine Entscheidung klar und konsistent zu kommunizieren.

Als allgemeines Kriterium gilt, dass das Prinzip der Autonomie einzuhalten ist, sofern der Patient nicht ausdrücklich etwas Anderes verlangt.

Ausnahmen vom Grundsatz der Autonomie

1. Bei Patienten mit vorübergehender Einschränkung ihrer Autonomie werden nicht dringliche Entscheidungen aufgeschoben, bis der Patient sein früheres Maß an Autonomie wiedererlangt.
2. Bei Patienten, bei denen nicht zu erwarten ist, dass sie ihre Unabhängigkeit wiedererlangen, aber deren Werte, Präferenzen oder Patientenverfügungen bekannt sind, sind diese Vorgaben zu beachten.
3. Bei Personen, die niemals selbständig waren oder deren Werte und Präferenzen unbekannt sind, sind die Angehörigen, gesetzliche Vertreter oder andere relevante Bezugspersonen zu berücksichtigen.

Prinzip der Wohltätigkeit und Schadensvermeidung

Das Prinzip der Wohltätigkeit (Benefizienz) und das Prinzip der Schadensvermeidung (Nonmalefizienz) sind eng miteinander verwandt; eine scharfe Trennung ist oft nicht möglich.

Wohltätigkeit (Benefizienz)

Wohltätigkeit sind positive Maßnahmen, die darauf abzielen, Schaden zu beseitigen und das Wohl der Betroffenen zu fördern. Entscheidungen, die ausschließlich auf dem Prinzip der Wohltätigkeit beruhen, sind fragwürdig, wenn sie die Werte der Autonomie und die rechtlichen Ansprüche außer Acht lassen.

Dieses Prinzip fordert unter anderem:

• Schäden zu verhindern oder zu begrenzen,
• das Gute zu fördern,
• das Wohl der betroffenen Personen zu verbessern,
• Risiken zu minimieren und den Nutzen von Forschung zu maximieren.

Schadensvermeidung (Nonmalefizienz)

Do no harm — dem Menschen nicht unnötig schaden. Für Angehörige der Gesundheitsberufe hat die Schadensvermeidung weitreichende praktische und ethische Konsequenzen.

Prinzip der Gerechtigkeit (Fairness)

Die Verteilung sozialer Güter sollte sich nicht primär nach den Personen richten, sondern nach ihren Bedürfnissen. Die Zuteilung und Verteilung von Ressourcen im Gesundheitswesen kann Ungleichheiten verstärken oder verringern.

Der Gerechtigkeitsansatz fordert, Gleiches gleich und Ungleiches ungleich zu behandeln. Zuvor muss jedoch geklärt werden, was unter Gleichheit und Ungleichheit in Bezug auf die Behandlung jedes einzelnen Patienten zu verstehen ist.

Entscheidungen der Gesundheitspolitik sind häufig auf der Grundlage des Prinzips der Gerechtigkeit zu rechtfertigen. Die Arzt-Patient-Beziehung stützt sich im Wesentlichen auf die Prinzipien der Wohltätigkeit und der Autonomie; gerät es zu Konflikten zwischen diesen Prinzipien, soll das Prinzip der Gerechtigkeit vermitteln.

Belmont Report (1978)

Im Auftrag der US-Regierung wurde 1978 die National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research eingesetzt. Der Belmont Report formuliert ethische Grundsätze und Leitlinien zum Schutz menschlicher Versuchspersonen.

Er bietet einen analytischen Rahmen, um Antworten auf ethische Dilemmata in der Forschung zu geben, indem er eine Reihe allgemeiner Prinzipien festlegt:

1. Respekt vor Personen (Autonomie),
2. Wohltätigkeit (Benefizienz),
3. Gerechtigkeit (Fairness),
4. Schadensvermeidung (Nonmalefizienz; später ergänzt).