Blasentumoren: Urotheliale Karzinome und Behandlung

Blasentumoren: Urotheliale Karzinome des Harntrakts

Einleitung

Diskussion über Tumoren, die im Urothel entstehen, dem Übergangsepithel, das den gesamten Harntrakt auskleidet. Neubildungen treten am häufigsten in den ableitenden Harnwegen auf. Der Hauptrisikofaktor ist Tabakkonsum. Blasenkrebs ist die zweithäufigste urologische Malignität und tritt am häufigsten bei Männern im Alter von 60 bis 70 Jahren auf.

Risikofaktoren für Karzinome des Harntrakts

• Rauchen (erhöhtes Risiko proportional zum Konsum)
• Aromatische Amine (z.B. 2-Naphthylamin)
• Künstliche Süßstoffe (Saccharin, Cyclamat)
• Cyclophosphamid
• Langsame Acetylierer
• Andere

Klinische Präsentation

• Hämaturie: (am häufigsten, tritt in 75% der Fälle auf, kann makroskopisch oder mikroskopisch sein. Bei Hämaturie muss immer ein Urothel-Tumor ausgeschlossen werden.)
• Irritative Symptome: (Brennen, Pollakisurie, Tenesmus. Können allein oder in Verbindung mit Hämaturie auftreten. Ein zystisches Syndrom, das ungerechtfertigt durch Infektionen oder Steine verursacht wird, sollte den Verdacht auf Blasenkarzinom lenken, aufgrund der Verbindung mit Carcinoma in situ.)
• Flankenschmerzen aufgrund von Ureterobstruktion
• Beckenödem oder Ödem der unteren Extremitäten

Diagnostische Untersuchungen

• Ultraschall des Abdomens: (hilfreich zur Beurteilung von Neubildungen der oberen Harnwege)
• Zytologie: (nur bei positivem Ergebnis von Wert)
• Zystoskopie: (bei Zweifeln nach den oben genannten Untersuchungen)
• Intravenöse Urographie: (zur Beurteilung der oberen ableitenden Harnwege)
• Aufsteigendes Pyelogramm: (bei Zweifeln an den oberen Harnwegen trotz negativer intravenöser Urographie)

Stadieneinteilung von Blasenkarzinomen

• Stadium nach Ausdehnung:
  • Oberflächlicher Tumor (betrifft nur die Schleimhaut und Submukosa, keine Infiltration in die Muskulatur)
  • Infiltrierender Tumor (betrifft die Muskulatur)
• Grad der Differenzierung: Grade I, II, III (höherer Grad bedeutet weniger differenzierten Tumor)

Behandlung von Blasenkarzinomen

Behandlung des Karzinoms selbst:

1. Transurethrale Resektion (TUR): Einführung eines Resektoskops durch die Harnröhre, Resektion des Tumors bis zur Muskulatur, ohne diese zu perforieren. Anschließend wird beurteilt, ob der Tumor oberflächlich (Behandlung mit lokaler Chemotherapie und TUR) oder infiltrierend ist (Behandlung mit offener Zystektomie).
2. Partielle Zystektomie: Wenn sich der Tumor in der Kuppel der Blase befindet, wird nur ein Teil der Blase entfernt.
3. Zystektomie: Wenn sich der Tumor in anderen Bereichen befindet oder eine große Ausdehnung hat, wird die gesamte Blase reseziert.
4. Palliative Zystektomie: Bei inoperablen Tumoren, sehr alten Patienten usw. Dies führt letztendlich zu einer Niereninsuffizienz. Häufige Ultraschallkontrollen sind erforderlich, um eine Hydronephrose zu erkennen.

Palliative Behandlung von Blasenkarzinomen:

Chemotherapie und Strahlentherapie.

Behandlung der obstruktiven Uropathie:

Einseitige oder beidseitige Nephrostomie (Einführung eines Schlauchs in die Niere, um den Urin abzuleiten) oder Ureterostomie (Durchtrennung der Ureteren, Ausleitung auf die Haut mit einem Sammelbeutel).

Verfahren nach Zystektomie (Ableitungen):

Verwendung eines Darmsegments (Dünndarm ist am häufigsten). Das Darmsegment wird unter Erhaltung des Mesenteriums und der Vaskularisierung abgetrennt. Anschließend wird die Darmkontinuität wiederhergestellt und ein Reservoir gebildet.

Empfehlungen: Externe Ableitung (das Reservoir wird durch die Haut geleitet) oder interne Ableitung (das Darmreservoir wird an der Stelle der Blase oder anderswo platziert).

1. Externe, nicht-kontinente Ableitung (kutane Ureterostomie): Ein Darmsegment mit aktiver Peristaltik wird an einem Ende verschlossen. Das Ureter wird an das Darmsegment angenäht. Dieses wird dann mit einer Öffnung auf die Haut gelegt, an der ein Sammelbeutel befestigt wird. Bei Verwendung eines solchen Darmsegments (tubulisiertes Reservoir) führt der Druck im Inneren dazu, dass Urin durch die Öffnung austritt. Die Neoblase speichert den Urin nicht.
2. Externe, kontinente Ableitung:
   • Destubulisiertes Segment: Das Darmsegment wird an der antimesenterialen Seite durchtrennt, wodurch die peristaltische Funktion aufgehoben wird. Mit diesem Segment wird ein Bereich gebildet, durch den ein Loch zur Haut geführt wird. Der Patient führt einen Katheter durch das Loch ein, um 2-3 Mal täglich Urin abzuleiten.
3. Interne, orthotope, nicht-kontinente Ableitung: Die beiden Enden des Darmsegments werden verschlossen und an die Stelle der Blase platziert. Das Segment wird geöffnet und an die Harnröhre angeschlossen.
4. Interne, orthotope, kontinente Ableitung: Wie die vorherige, aber mit einem Mechanismus, der die Harnröhre verschließt.
5. Interne, heterotope (Ureterosigmoidostomie), nicht-kontinent: Die Ureteren werden an das Sigma angeschlossen. Der Patient uriniert und entleert über den Anus, wobei der Analsphinkter die Kontinenz gewährleistet. Es besteht das Risiko von Reflux von Urin und Fäkalien, was zu Pyelonephritis führen kann.
6. Interne, heterotope (Ureterosigmoidostomie), kontinent: Das Sigma wird an der antimesenterialen Grenze geteilt, um ein Reservoir mit niedrigem Druck zu bilden. Hier werden die beiden Ureteren angeschlossen.

Anwendung:

Nach TUR und Kenntnis von Stadium und Grad:

• Oberflächlicher Tumor: (TUR + lokale Chemotherapie)
• Infiltrierender Tumor: Partielle Zystektomie, wenn sich der Tumor in der Kuppel befindet, oder Zystektomie mit anschließender Ableitung.

Bei der Entscheidung über die Ableitung werden Lebenserwartung, Alter und Ausdehnung des Tumors berücksichtigt.

• Patient mit gutem Allgemeinzustand und onkologischer Prognose -> orthotope, destubulisierte Ableitung (kontinente Urinableitung)
• Patient mit schlechtem Allgemeinzustand und/oder schlechter onkologischer Prognose -> interne, destubulisierte Ureterosigmoidostomie (um Pyelonephritis zu vermeiden) oder externe, tubulisierte Ableitung (um Katheter zu vermeiden).

Carcinoma in situ:

Nach der TUR teilt uns der Pathologe das Stadium (oberflächlich oder invasiv) und den Grad (I, II, III, IV) mit. In der Regel sind infiltrierende, hochgradige Tumoren aggressiver als oberflächliche.

Auch bei oberflächlichen Tumoren kann ein hochgradiges Tb gefunden werden, das als Carcinoma in situ bezeichnet wird. Dieses befindet sich auf der Schleimhaut, ist hochgradig (Grad III, sehr undifferenziert), ohne die Submukosa zu beeinflussen. Infiltrierende Tumoren beeinflussen die Muskulatur und sind aggressiver.

Klinik:

Keine Hämaturie, irritative Symptome. Tritt häufiger bei Frauen auf und ist schwer von einer Zystitis zu unterscheiden.