Borderline-Persönlichkeitsstörung: Symptome und Diagnose

Borderline-Patienten Subtypen (Grinker et al. 1968)

Typ I: Grenze zur Psychose

• A. Maladaptives und unangemessenes Verhalten
• B. Probleme mit der Realitätsprüfung und Identität
• C. Negatives Verhalten und offener Ausdruck von Ärger

Typ II: Zentrales Borderline-Syndrom

• A. Allgemeine negative Auswirkungen
• B. Schwankendes Engagement
• C. Ausdruck von Ärger
• D. Eigene Identität inhärent

Typ III: Gruppe "Wie-als-ob"

• A. Neigung zum Kopieren der Identität anderer
• B. Mangel an Zuneigung
• C. Verhalten eher im Einklang
• D. Beziehungen und Spontanität fehlt es an Authentizität

Typ IV: Grenze zur Neurose

• A. Anaklitische Depression
• B. Angst
• C. Neurotische und narzisstische Züge

Keine Borderline-Problembeschreibung von Strukturen (nach Kernberg)

1. Angst

• Unscharf und fluktuierend

1. Polysymptomatische Neurose

• Vielfältige Phobien
• Zwangssymptome
• Mehrfache Konversionssymptome
• Dissoziative Reaktionen
• Hypochondrie
• Paranoide Tendenzen

2. Polymorphe perverse sexuelle Tendenzen

3. Klassische präpsychotische Persönlichkeitsstrukturen

• Paranoide Persönlichkeit
• Schizoide Persönlichkeit
• Hypomanische Persönlichkeit und zyklothyme Persönlichkeit mit starken hypomanischen Tendenzen

4. Impulsneurose und Süchte

5. Charakterstörungen niedrigerer Ebene

• Chaotisch und impulsiv
• Infantile Persönlichkeiten
• Narzisstische Persönlichkeiten
• "Als-ob"-Persönlichkeiten
• Antisoziale Persönlichkeit

Spektrum der Borderline-Organisation (Hypothese möglicher charakterologischer Strukturen)

Borderline-Struktur (hohes Niveau)

• S. Masochisten mit depressiven Tendenzen
• S. Hysteroid mit dissoziativen Störungen und Somatisierung
• S. Narzisstisch
• S. Zyklothym

Das Gespenst der Borderline-Organisation (Hypothese möglicher charakterologischer Strukturen)

Borderline-Struktur (niedriges Niveau)

• S. Präpsychotisch mit schizoiden und paranoiden Symptomen
• S. Unsicher mit schweren Zwangssymptomen (pseudoneurotische Schizophrenie)
• S. Hypomanisch
• S. Antisozial
• S. Unsicher mit hypochondrischen Tendenzen
• S. Infantiler Charakter mit einer Tendenz zur Selbstverstümmelung

Strukturelle Diagnose

Strukturelle Diagnose I

Verleugnung bei Borderline-Patienten zeigt sich in der bewussten Wahrnehmung von emotional unabhängigen Bereichen.

Strukturelle Diagnose II

Die Struktur des Über-Ichs bei diesen Patienten ist primitiv und sadistisch, was hohe Anforderungen an den Patienten stellt, Schuldgefühle und selbstschädigendes Verhalten erzeugt und das Selbstverständnis ständig abwertet. Manchmal zeigt sich ein nicht integriertes Über-Ich in Momenten der Verfolgung und in anderen Momenten äußerst lax, was zu unkontrollierten schweren Impulsen führt (Raub, Körperverletzung, Promiskuität). Dies führt wiederum zu einem Teufelskreis aus Schuld, Verfolgung und Exzessen.

DSM-IV-Kriterien für die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung

Ein durchdringendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, Stimmung, Selbstbild und Impulsivität, das im frühen Erwachsenenalter beginnt und in verschiedenen Kontexten auftritt, wie durch 5 oder mehr der folgenden Punkte angezeigt wird:

1. Starke Bemühungen, tatsächliches oder vermeintliches Verlassenwerden zu vermeiden.
2. Instabile, aber intensive zwischenmenschliche Beziehungen, gekennzeichnet durch einen Wechsel zwischen Idealisierung und Abwertung.
3. Identitätsstörung: ein ausgeprägtes und anhaltend instabiles Selbstbild oder Selbstwertgefühl.
4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z. B. Geldausgeben, Sex, Ladendiebstahl, Drogenmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Essanfälle).
5. Wiederholte suizidale Drohungen, Gesten oder Verhaltensweisen oder selbstverletzendes Verhalten.
6. Affektive Instabilität aufgrund einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. intensive dysphorische Episoden, Reizbarkeit oder Angst, die einige Stunden oder seltener einige Tage dauern).
7. Chronische Gefühle der Leere.
8. Unangemessene Wut oder mangelnde Kontrolle über diesen Antrieb, z. B. häufige Gewaltdarstellungen, ständige Wut, wiederholte intensive körperliche Kämpfe.
9. Vorübergehende paranoide Vorstellungen im Zusammenhang mit Stress oder schweren dissoziativen Symptomen.

Kommentare zu den DSM-IV-Kriterien

1. Intensive und instabile Beziehungen: Beschreibt die zwischenmenschlichen Manifestationen der intrapsychischen Spaltung. Die Abwertung bezieht sich auf die Unfähigkeit, sich auf andere zu beziehen, ohne sie zu idealisieren oder abzuwerten.
2. Impulsives Handeln: Unterscheidet sich von anderen Störungen durch selbstschädigendes Verhalten (Drogenmissbrauch, Bulimie usw.). Sie neigen dazu, das Muster der Impulse zu ändern.
3. Affektive Instabilität: Kann das Verhalten der Patienten erklären. Im Gegensatz zu affektiven Störungen wäre die Instabilität bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung eher reaktiv und weniger nachhaltig.
4. Wut: Die Quelle der Psychopathologie wäre übermäßige Aggressivität, entweder aufgrund eines zu starken Temperaments oder einer übermäßigen Reaktion des Kindes auf Frustration.
5. Suizidales oder selbstzerstörerisches Verhalten: Dies ist zwar ein typisches Verhalten von Borderline-Patienten, aber nicht ausschließlich auf sie beschränkt.

• Tritt bei etwa 75 % der Patienten auf.
• Laut Gunderson ist selbstschädigendes Verhalten der Hauptgrund für die Überweisung. Dazu gehören Schneiden (80 %), Schlagen (24 %), Brennen (20 %), Kopfschlagen (15 %) und Beißen (7 %).
• Eine Vorgeschichte mit solchen Verhaltensweisen verdoppelt die Wahrscheinlichkeit eines Suizids.
• Ein Suizid tritt häufig in Situationen auf, die als Geste begonnen hatten.
• Wiederholte Suizidversuche erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass einer schließlich vollzogen wird.

Diagnostische Kriterien der ICD-10

F60.30 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung

F60.30 Impulsiver Typ

• A. Die allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörungen (F60) müssen erfüllt sein.
• B. Mindestens drei der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein, eines davon muss Nummer (2) sein:

1. Ausgeprägte Veranlagung, unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln.
2. Ausgeprägte Neigung zu streitsüchtigem Verhalten und zu Konflikten mit anderen, insbesondere wenn impulsive Handlungen verhindert oder zensiert werden.
3. Neigung zu Wutausbrüchen und Gewalt, mit Unfähigkeit, das eigene explosive Verhalten zu kontrollieren.
4. Schwierigkeiten, dauerhafte Aktivitäten aufrechtzuerhalten, die keine sofortige Befriedigung bieten.
5. Instabile und unberechenbare Stimmung.

Diagnostische Kriterien der ICD-10

F60.31 Borderline-Typ

• A. Die allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörungen (F60) müssen erfüllt sein.
• B. Mindestens drei der oben beschriebenen Symptome (F60.3) müssen vorhanden sein, zuzüglich mindestens zwei der folgenden:

1. Veränderungen und Zweifel am Selbstbild, an den eigenen Zielen und Präferenzen (einschließlich der sexuellen Orientierung).
2. Fähigkeit, sich auf intensive und instabile Beziehungen einzulassen, die oft in emotionalen Krisen enden.
3. Übermäßige Bemühungen, ein Verlassenwerden zu vermeiden.
4. Wiederholte Drohungen und Akte der Selbstbeschädigung.
5. Chronische Gefühle der Leere.

Multiaxiale Diagnose

• Achse I: Ermöglicht es uns, die vielfältigen Symptome zu erfassen, die mit Persönlichkeitsstörungen einhergehen, von psychotischen Episoden bis hin zu neurotischen Symptomen. Dies wird die Ursache für die Psychotherapie und die medikamentöse Therapie sein.
• Achse II: Wir definieren die zentralen Merkmale der Persönlichkeit als ständige Möglichkeiten des psychischen Funktionierens. Die Psychotherapie wird sich mit individuellen und familiären Aspekten befassen.
• Achse III: Beginnende medizinische Erkrankungen.
• Achse IV: Wir können jene Elemente identifizieren, die den Krankheitsprozess auslösen. Diese sollten in allen therapeutischen Instanzen berücksichtigt werden, da einige von ihnen dauerhaft sein können und wiederholt Stressoren erzeugen, die zu Dekompensation führen.
• Achse V: Wir können die funktionelle Kapazität und das Selbstmanagement des Patienten beurteilen. Bei diesen Störungen kann dies von leicht beeinträchtigt bis stark beeinträchtigt reichen, was komplexe Versorgungssysteme erfordert.

Borderline-Persönlichkeit (Varianten nach Millon)

Funktionelle und strukturelle Domänen

Funktionelle Bereiche

• Beobachtbar unregelmäßig: Zeigt ungewöhnliche Energieniveaus mit impulsiven Ausbrüchen, unerwarteten und plötzlichen Veränderungen sowie endogener Kontrolle seiner Triebe und Hemmungen, die ständig die Aktivierung und das emotionale Gleichgewicht bedrohen, was zu wiederkehrendem selbstverletzendem oder suizidalem Verhalten führt.
• Zwischenmenschlich paradox: Obwohl der Patient Pflege und Zuneigung braucht, ist er unberechenbar, feindselig, manipulativ und wankelmütig und stellt oft Ablehnung als Unterstützung dar. Er reagiert auf die rasende Angst vor Verlassenheit und Einsamkeit mit Wut und selbstschädigendem Verhalten.

Strukturelle Domänen

• Unsicheres Selbstbild: Erlebt die Verwirrung, die für ein unreifes Identitätsgefühl charakteristisch ist, unklar oder launisch, oft begleitet von Leeregefühlen. Sucht Erlösung durch überstürzte Handlungen und ändert seine Selbstdarstellung mit Ausdruck von Bedauern und selbstbestrafendem Verhalten.
• Unvereinbare Objektrepräsentanzen: Die verinnerlichten Repräsentationen sind rudimentär und unzeitgemäß und bestehen aus wiederholt abgebrochenen Lernprozessen, die zu widersprüchlichen Erinnerungen, widersprüchlichen Haltungen, widersprüchlichen Bedürfnissen, gegensätzlichen Emotionen, unkontrollierten Impulsen und unangemessenen Strategien zur Lösung von Konflikten führen.

Funktionelle und strukturelle Domänen

Funktionelle Bereiche

• Kognitiv sprunghaft: Die Wahrnehmungen oder Gedanken über das, was geschieht, ändern sich sehr schnell, ebenso wie widersprüchliche Emotionen und Gedanken über sich selbst und andere, von Liebe zu Wut und Schuldgefühlen. Dies führt zu zögerlichen und widersprüchlichen Reaktionen bei anderen, was wiederum ein verwirrendes und widersprüchliches soziales Feedback erzeugt.
• Mechanismus der Regression: In Stresssituationen kehrt der Patient zu einem Niveau der Angsttoleranz, Impulskontrolle und sozialen Anpassung zurück, das aus der Sicht der Entwicklung sehr primitiv ist. Es wird ein unreifes Verhalten beobachtet, das nicht in der Lage ist, die Anforderungen und Konflikte des Erwachsenenlebens zu bewältigen.

Strukturelle Domänen

• Geteilte Organisation: Die internen Strukturen sind geteilt, und es gibt widersprüchliche Einstellungen, denen es an Konsistenz und Kohärenz mangelt. Das Bewusstsein dafür neigt dazu, zu variieren und sich schnell von einer Seite der Grenze zur anderen zu bewegen, wobei Bedenken und Erinnerungen getrennt werden. Gegensätzliche Neigungen führen zu regelmäßigen Spaltungen, die die Ordnung und den psychischen Zusammenhalt stören und regelmäßig zu psychotischen Episoden im Zusammenhang mit Stress führen.
• Labile Stimmung: Die Stimmung passt sich nicht stabil an die äußere Realität an, sondern unterliegt deutlichen Veränderungen von Normalität zu Depression oder Aufregung oder durchläuft Phasen von Depression und Apathie, in denen unangemessene und verstreute Episoden intensiver Wut und kurze Momente von Angst oder Euphorie auftreten.