Hoden- und Skrotalpathologien: Überblick

Intraskrotale Pathologien

Die Hoden werden durch die Arteria und Vena spermatica versorgt. Der Samenleiter (Ductus deferens) durchquert die Prostata und mündet in die Harnblase.

Die äußere Hodenhülle ist die Tunica vaginalis, bestehend aus einer viszeralen und einer parietalen Schicht.

Wichtige Pathologien des Hodensacks:

• Kryptorchismus: Fehlen des Hodens im Hodensack.
• Hydrozele: Der virtuelle Raum zwischen den Schichten wird real durch Flüssigkeitsansammlung, oft verbunden mit einer kongenitalen Leistenhernie.
• Hodentorsion: Durchblutungsstörung des Hodens durch Verdrehung des Samenstrangs.
• Orchitis: Entzündlicher Prozess des Hodens.
• Hodentumoren: Testikuläre Tumoren.
• Varikozele: Venöser Rückflussstau.

Von all diesen Erkrankungen sind die Torsion und die Tumoren die wichtigsten.

Kryptorchismus (Hodenhochstand)

Der Hoden sinkt normalerweise eine Woche nach der Geburt in das Skrotum ab. Der Hodensack gewährleistet eine niedrigere Temperatur (1–1,5 °C niedriger als die Körpertemperatur), um Veränderungen in der Keimbahn zu verhindern.

Embryologie

Niere und Hoden entwickeln sich zusammen. Während die Niere aufsteigt, senkt sich der Hoden zwischen der viszeralen und parietalen Schicht der Tunica vaginalis ab. Bleibt dieser Abstieg aufgrund hormoneller Störungen oder Problemen mit dem Gubernaculum testis aus, tritt Kryptorchismus auf.

Wahrscheinlich wirken aktive fetale gonadotrope Hormone und die Spannung des Gubernaculum testis, um die Entwicklung des Hodens zu begünstigen.

Diagnose (DCO)

Mittels Palpation des Hodensacks. Es muss der gesamte Leistenkanal palpiert werden, um den Hoden zu lokalisieren.

Therapie (TRTO)

Zunächst erfolgt ein Therapieversuch mit Gonadotropinen. Wenn der Hoden dadurch nicht dauerhaft im Skrotum fixiert werden kann, ist eine Orchidopexie (operative Fixierung) notwendig. Wenn der Hoden nicht absteigt und keine Hodenläsionen vorliegen, können sich kumulative Schäden entwickeln. Die Läsionen betreffen im Wesentlichen die Keimzellen (Keimbahn). Bei Läsionen der Spermatogenese und peritubulärer Fibrose kann dies im Erwachsenenalter zu Infertilität führen. Je früher die Behandlung erfolgt, desto besser sind die Ergebnisse, falls die Hormontherapie nicht anspricht.

Hydrozele (Wasserbruch)

Flüssigkeitsansammlung zwischen den beiden Schichten der Tunica vaginalis (viszeral und parietal). Die Ätiologie ist oft unbekannt.

Klinik

Die Hydrozele ist in der Regel unilateral. Die Größe des betroffenen Hodensacks hängt von der Menge der Flüssigkeit ab. Die Konsistenz ist weich. Es handelt sich um eine schmerzlose Schwellung ohne Fieber oder Vorgeschichte von Harnwegsinfektionen.

Diagnose (DCO)

Mittels Diaphanoskopie (Durchleuchtung): Wenn eine Lichtquelle hinter den Hodensack gehalten wird, erscheint die Flüssigkeit transparent, während der Hoden innen liegt. Es kann auch eine Sonografie (Ultraschall) durchgeführt werden.

Differenzialdiagnose (DCO Differential)

Bei Palpation ändert die Hydrozele ihre Größe nicht. Würde sie dies tun, müsste man an eine treibende angeborene Hernie denken, verursacht durch die Persistenz des Processus vaginalis. Im Ultraschall erscheint die Flüssigkeit der Hydrozele schwarz (anechogen), während bei der kongenitalen Hernie Netz oder Darmschlingen sichtbar sind. Es gibt auch eine lokalisierte Hydrozele, die auftritt, wenn der peritoneovaginale Kanal teilweise verschlossen ist.

Therapie (TRTO)

Chirurgische Exzision der gesamten parietalen Tunica vaginalis. Liegt eine Hernie vor, muss das Peritoneum durch den vaginalen Zugang verschlossen werden. Bei sehr alten Patienten ohne Kontraindikationen kann die Hydrozele punktiert, abgesaugt und ein sklerosierendes Mittel injiziert werden.

Hodentorsion

Wenn sich der Hoden verdreht, kommt es zu einer verminderten Blutzufuhr und einem erschwerten venösen Rückfluss.

Wenn das Keimepithel während des gesamten Prozesses geschädigt wird, ist der Schaden irreversibel. Dies geschieht schnell.

Klinik

Starke, plötzliche Schmerzen ohne vorherige Harnwegsinfektion oder Fieber.

Diagnose (DCO)

Die Diagnose ist wichtig, da nach 3 bis 4 Stunden irreversible ischämische Läsionen auftreten. Wird die Torsion nicht behoben, ist eine Orchiektomie (Hodenentfernung) notwendig.

Exploration

Der Hoden fühlt sich sehr schmerzhaft und hart an.

Therapie (TRTO)

Besteht in der chirurgischen Eröffnung des Hodensacks und der Detorsion des Hodens. Dauert die Torsion länger als 3 oder 4 Stunden, ändert der Hoden seine Farbe aufgrund der Ischämie nicht und weist bereits Läsionen auf. Es muss auch der andere Hoden fixiert werden (bilaterale Orchidopexie), da eine Torsion auch dort auftreten kann.

Varikozele (Krampfaderbruch)

Entwicklung von Varizen des Plexus spermaticus auf Höhe des Hodens.

Ätiologie

Tritt aufgrund von venösem Rückfluss auf. Das Problem des venösen Rückflusses des Hodens liegt in der Vena spermatica. Die rechte Vena spermatica mündet in die Vena cava, während die linke Vena spermatica fast im rechten Winkel in die linke Nierenvene mündet und keine Klappen aufweist, im Gegensatz zur rechten Seite. Dies ist der physiologische Grund für die Varikozele (die Vorherrschaft der linken Seite ist fast vollständig). Dies führt zu einem mechanischen Klappenversagen und venösem Reflux.

Klinik

Keine Schmerzen oder Fieber. Der Hoden ist vergrößert, und der venöse Rückfluss ist erschwert.

Orchitis (Hodenentzündung)

Infektiös-entzündlicher Prozess des Hodens, der auch die Nebenhoden betreffen kann (Orchiepididymitis).

Infektionswege

Es gibt zwei Wege, auf denen Mikroorganismen den Hoden erreichen:

1. Hämatogen: Keime gelangen über den Blutkreislauf (häufiger bei Gram-positiven Keimen).
2. Kanalikulär (aszendierend): Keime im Urin steigen über den Samenleiter auf und erreichen den Hoden (häufiger bei Gram-negativen Keimen, z. B. E. coli).

Ätiologie

Orchitis kann bei Kindern durch das Virus der Parotitis (Mumps) verursacht werden. Diese Komplikation tritt bei Mumps relativ häufig auf und kann bei bilateraler Orchitis zu Infertilität führen.

Therapie (TRTO)

Antiphlogistika und Antibiotikatherapie. Dem Patienten muss erklärt werden, dass der Hoden zunächst schmerzhaft und schwer ist, die Schmerzen und die Größe jedoch mit dem Abklingen der fieberhaften Erkrankung nachlassen.

Hodentumoren

Es können sowohl Keimzelltumoren als auch Stromatumoren (z. B. Leydig-Zell-Tumoren) auftreten.

Diagnose (DCO)

Zunehmende Hodengröße, harte Konsistenz, keine Schmerzen, keine Vorgeschichte von Fieber oder Infektionen.

Therapie (TRTO)

Chirurgische Entfernung des Hodens (Orchiectomie). Die Behandlung wird je nach Tumorstadium durch Radiotherapie (RT), Chemotherapie (QT) und/oder Lymphadenektomie ergänzt.

Differenzialdiagnose (DCO Differenzial)

Im Vergleich zu anderen skrotalen Läsionen:

• Torsion: Schmerzhaft und harte Konsistenz.
• Varikozele: Weiche Konsistenz.
• Hydrozele: Flüssigkeitsansammlung.
• Orchitis: Schmerzhaft, Fieber in der Vorgeschichte, weichere Konsistenz als ein Tumor.

Phimose und Paraphimose

Phimose (Vorhautverengung)

Die Vorhaut kann nicht über die Eichel zurückgezogen werden. Dies führt zu einer Ansammlung von Urin und Drüsensekreten, die einen Nährboden für Mikroorganismen bilden. Wird dies nicht behandelt und es kommt zu sexuellen Kontakten, kann eine Paraphimose entstehen.

Therapie (TRTO)

Beschneidung (Zirkumzision): Vollständige Entfernung der Vorhaut und Naht der Schleimhaut mit resorbierbarem Material.

Paraphimose (Spanischer Kragen)

Wenn die Vorhaut zurückgezogen wird, kann sie nicht mehr in ihre ursprüngliche Position zurückkehren. Es bildet sich ein ödematöser Ring um den gesamten Penis, der sich verengt und ischämische Probleme der Eichel verursacht. Dies ist ein urologischer Notfall. Je länger die Dauer der Paraphimose, desto schwieriger ist die Reposition.

Reduktion der Paraphimose

Zunächst wird versucht, die Eichel zu schmieren und den Ring nach unten zu drücken. Kann dies nicht unter Lokalanästhesie erreicht werden, muss der Ring chirurgisch eingeschnitten werden. Da eine Phimose zugrunde liegt, muss diese operiert werden, da das Problem erneut auftreten kann.

Vasektomie

Unterbindung und Durchtrennung des Samenleiters in der einfachsten Zone im Hodensack. Theoretisch ist der Eingriff reversibel, praktisch jedoch schwierig. Die Durchgängigkeit liegt bei 1–2, abhängig von vorherigen Biopsien zur Beurteilung des Zustands der Hodentubuli.