Die Klinische Krankenakte: Definition, Funktionen und Dokumentation

Definition der Klinischen Krankenakte

Die Klinische Krankenakte ist ein Dokument, das alle Daten und Informationen über den Gesundheitszustand und die Krankheiten eines Patienten enthält. Diese Informationen werden durch Befragung (Anamnese), körperliche Untersuchung und alle zusätzlichen diagnostischen oder therapeutischen Verfahren im Rahmen der Gesundheitsversorgung des Einzelnen gewonnen.

Funktionen der Klinischen Krankenakte

Die Krankenakte erfüllt mehrere zentrale Funktionen im Gesundheitswesen:

• Versorgung und Kontinuität: Sie dient als Informationsträger, um den Zustand des Patienten (Krankheiten, Beschwerden) besser zu verstehen und eine sorgfältige, kontinuierliche Versorgung zu gewährleisten. Die Akte unterstützt die Behandlung nicht nur zum Zeitpunkt der Entstehung, sondern auch zukünftig.
• Koordination: Sie ist ein wichtiges Kommunikationsmittel zwischen den Mitgliedern des Gesundheitsteams und ermöglicht ein koordiniertes Vorgehen bei der Patientenbehandlung.
• Klinische und Epidemiologische Forschung: Die gesammelten Daten dienen als Informationsquelle für die Erforschung von Krankheiten und für statistische Studien. Daraus können Verbesserungsmaßnahmen für den Einzelnen und die Gemeinschaft abgeleitet werden.
• Lehre und Weiterbildung: Die gewonnenen Daten können in klinischen Sitzungen zur Weiterbildung von Angehörigen der Gesundheitsberufe verwendet werden.
• Medizinrechtliche Funktion: Die Akte dient als Beweismittel in Gerichtsverfahren, in denen der Patient, das Personal oder die Verwaltung beschuldigt werden. Das Dokument beschreibt Verletzungen, Komplikationen und die geleistete Unterstützung. Diese Daten sind relevant für die Erstellung von Berichten für Justiz, Polizei oder andere Stellen.
• Management und Planung: Die Krankenakte ist eine der wichtigsten Quellen für die Qualitätskontrolle. Sie enthält Informationen über alle Hilfsmaßnahmen für die Patienten und ermöglicht eine bessere Gesundheitsplanung.

Merkmale der Klinischen Vorgeschichte

Die klinische Vorgeschichte muss bestimmte Kriterien erfüllen:

• Sie muss vollständig und aktuell sein.
• Sie muss bei Bedarf abrufbar sein.
• Sie muss einen Mindestdatensatz (MDS) enthalten und zuverlässig sein.

Mindestdatensatz (MDS)

Der Mindestdatensatz (Minimum Data Set, MDS) umfasst eine Reihe von Variablen, die zum Zeitpunkt der Entlassung des Patienten erfasst werden, um den Anforderungen verschiedener Nutzer gerecht zu werden. In Zentren, die dem Nationalen Gesundheitssystem (SNS) angehören, werden folgende Daten verwendet:

1. Bezeichnung des Krankenhauses oder medizinischen Zentrums
2. Nummer der Krankenakte
3. Geschlecht
4. Alter
5. Wohnort
6. Datum und Uhrzeit der Aufnahme
7. Hauptdiagnose
8. Andere Nebendiagnosen oder Komplikationen
9. Andere Begleiterkrankungen
10. Chirurgische oder geburtshilfliche Verfahren
11. Sonstige signifikante medizinische Verfahren
12. Art der Finanzierung
13. Herkunft der Aufnahme
14. Datum der Entlassung
15. Zustand bei der Entlassung

Optionale Daten

Daten, die oft in der Akte enthalten sind, aber nicht zwingend zum MDS gehören:

• Vorname und Name des Patienten
• Familienstand
• Art der Aufnahme (regulär oder dringend)
• Verweildauer
• Art und Ziel der Entlassung
• Verantwortlicher Arzt

Bestandteile der Klinischen Dokumentation

Ärztliche und Allgemeine Dokumente

• Aufnahmeblatt: Enthält persönliche Daten, Herkunft der Aufnahme, Diagnose, Kontakt-Telefonnummer, Service und Zimmer.
• Anamnese: Umfasst Identifikationsdaten, persönliche und familiäre Vorgeschichte, sozioökonomische Angaben, Medikamente, Allergien, aktuelle Beschwerden, körperliche Untersuchung (Fieber, Puls, Blutdruck), Verdachtsdiagnose, Aktionsplan (angeforderte Tests und Untersuchungen), Kommentare, Bewertungen, Datum und Unterschrift.
• Verlaufsdokumentation: Ergebnisse der angeforderten Tests und Untersuchungen, Endgültige Diagnose, Verordnete Therapie (Medikamente, Ernährung, Therapien), Klinischer Verlauf, Revisionen und Kontrollen.
• Spezialdokumente:
  • Blatt für Labortests (mit Ergebnissen)
  • Anforderungsblatt für pathologische und zytologische Analysen (mit Ergebnissen und Berichten)
  • Anforderungsblatt für bildgebende Studien (mit Ergebnissen und Berichten)
  • Konsilanforderungsblatt (mit Grund, Bericht und Unterschrift des zuständigen Arztes)
  • Berichte über Untersuchungen anderer Spezialisten und Krankenhausleistungen
  • Tägliche ärztliche Behandlungsanordnungen
  • Einverständniserklärung für spezielle Untersuchungen, Behandlungen und chirurgische Eingriffe (muss vom Patienten oder dessen gesetzlichem Vertreter unterschrieben sein)
  • Präoperativer Bericht
  • Operationsbericht
  • Genehmigungsformular zur Durchführung einer Autopsie
  • Berichte über rechtliche Befugnisse oder Versicherungen
  • Medizinischer Entlassungsbericht
  • Dokument zur freiwilligen Entlassung (falls zutreffend)
  • Notfallakte

Pflegedokumentation

• Pflegeplan
• Blatt zur Entwicklung der Krankenpflege (Pflegeverlauf)
• Grafiken
• Pflege-Beobachtungsblatt
• Blatt zur Verabreichung von Medikamenten und Infusionen
• Kontrollblatt für Tests
• Blatt für besondere Kontrollen
• Entlassungsblatt der Pflege

Nicht-Klinische Dokumente der Patientenversorgung

Diese Dokumente werden im Rahmen der Patientenversorgung erstellt, sind jedoch in der Regel nicht Bestandteil der klinischen Akte:

• Mitgliedschaftsunterlagen (Krankenversicherung): Identifikationscode, persönliche Daten, Geburtsdatum, Sozialversicherungsnummer, zuständiges medizinisches Zentrum, Gültigkeitsdauer.
• P10 (Teil der Konsultationen und Krankenhausaufenthalte)
• Terminbestätigungen: Patientendaten, Aktennummer, Datum und Uhrzeit des Termins, zuständiger Service, durchzuführende Leistung, Vorbereitungshinweise.
• Medizinisches Rezept
• Antrag auf Patiententransfer (Rettungsdienst)
• Ärztliche Bescheinigung über den Gesundheitszustand
• Geburtsurkunde
• Sterbeurkunde (Death Certificate)
• Transportdokumente (Leichenhalle): Muss von der liefernden und der empfangenden Person unterzeichnet werden.

Administrative und Organisatorische Dokumentation

Diese Dokumente sind nicht klinischer Natur, entstehen aber im Gesundheitszentrum während des Aufenthalts des Patienten und dienen dem reibungslosen Funktionieren der Einrichtung.

Administrative und Logistische Dokumente

• Dokumente zur wirtschaftlichen Verwaltung (Fakturierung, Lager)
• Dokumente zu Hotelleistungen des Krankenhauses:
  • Anforderungsblatt für Wäsche
  • Anforderungsblatt für Sterilisation und Versendungen
  • Anforderungsschein für das Lager
  • Ernährungsanfrageformular
• Dokumente zur Koordination zwischen den Dienststellen für therapeutische Maßnahmen (Blutbank, Apotheke)

Dokumente zur Arbeitsplanung und Organisation

• Aktivitätsdiagramm
• Übertragung von Aufgaben zwischen den Kategorien
• Verteilung der Arbeitszeit (Dienstpläne) in der Pflege

Statistische und Überwachungsdokumente

Dokumente zur Erfassung und Überwachung der Aktivität der Einheit, die folgende Kennzahlen ausdrücken:

1. Die tägliche Bewegung der Patienten
2. Die durchschnittliche Verweildauer
3. Auslastung und Umsatz
4. Mortalität
5. Wiederaufnahme (Re-Entry)
6. Geltungsdauer der Konsultation

Dokumente zu Allgemeinen Vorschriften

• Besonderer Status der Arbeitnehmer (Rechte und Pflichten des Personals)
• Beziehungen des Personals zu Vorgesetzten, Kollegen, Untergebenen und Nutzern
• Charta der Rechte und Pflichten von Patienten sowie Standards für Entlassung und Verlegung
• Regeln für die Bewegung von Patienten, Krankenhauspersonal und Besuchern
• Verordnungen für die Nutzung der klinischen Dokumentation
• Handhabung und Aufbewahrung von Gepäck und Wertsachen der Patienten
• Vorschriften zur Sicherheit des Personals, der Patienten und der Einrichtungen
• Leistungskriterien als Reaktion auf Katastrophen
• Aktionsprotokolle