Leitfaden zur Untersuchung und Analyse von Vorfällen und Unfällen

Störungen und Analyse

Incident

Ein unerwünschtes Ereignis oder Ergebnis, das zu Verlusten führen kann. Wenn das Ergebnis als Körperverletzung und/oder Sachschaden (Verlust) auftritt, wird es als Unfall bezeichnet.

Unfall

Ein unerwünschtes Ereignis, das den normalen Arbeitsablauf stört und zu Personen- und/oder Sachschäden führt.

Beinaheunfall (Near Miss)

Ein unerwünschtes Ereignis, das das Potenzial hatte, Personen- oder Sachschäden zu verursachen, bei dieser Gelegenheit jedoch nicht eingetreten ist.

Untersuchung von Vorfällen/Unfällen

Eine Reihe von Aktivitäten zur Feststellung der Ursachen, des Hergangs, der unzureichenden Handlungen und Bedingungen sowie deren zugrunde liegenden Faktoren, um zu verstehen, was passiert ist, wie es passiert ist und wie ein erneutes Auftreten des Vorfalls/Unfalls verhindert werden kann.

Hinweis zur Untersuchung

Die tiefgehende Untersuchung von Unfallursachen, ohne bei der ersten kausalen Feststellung Halt zu machen, erleichtert und unterstützt Argumente und Diskussionen über den Sachverhalt. Sie hilft, Elemente zu lokalisieren und zu erfassen, die zu ihrer Entstehung beitragen, und verwirft jene, die keine objektive Gültigkeit im Einklang mit dem Sachverhalt haben.

Kausalmodell

• Mangelnde Kontrolle: Unzureichende Programme, unzureichende Standards, Verletzung von Normen.
• Grundursachen: Persönliche und berufliche Faktoren.
• Unmittelbare Ursachen: Unsichere Handlungen und unsichere Zustände.
• Incident: Kontakt mit Energie/Gefahr.
• Verlust: Personen, Eigentum, Prozess.

Vorfalls- und Unfallanalyse

Die Verwendung statistischer Daten über Vorfälle und Unfälle zur Identifizierung von "Hot Spots", zur Priorisierung von Kontrollmaßnahmen und zur Ergreifung von Korrekturmaßnahmen, um Verletzungen von Arbeitnehmern und Sachschäden zu vermeiden.

Rolle der Vorgesetzten bei Vorfällen/Unfällen

• Sie haben ein ureigenes Interesse am Schutz und sind an der Programmierung sowie an der Erstellung der Ziele in ihrem Bereich beteiligt. Außerdem zeigen Vorfälle/Unfälle und deren Ergebnisse, dass es nicht gelungen ist, einige Aspekte ihrer Ziele zu steuern.
• Sie müssen die oberste Ebene über alle in ihrem Bereich auftretenden Unfälle informieren, in Übereinstimmung mit den operativen Zielen.
• Sie wissen am besten, wie die Informationen über die Arbeitsbedingungen und die Entwicklung der Mitarbeiter angewendet werden können, um die erforderlichen Korrekturmaßnahmen zu ergreifen und ihre Mitarbeiter darauf hinzuweisen.

Vorteile für Vorgesetzte

• Demonstration der Sorge um die Sicherheit ihrer Mitarbeiter.
• Lernen, unsichere Handlungen und Bedingungen zu erkennen, ihre Kontrolle über Risiken zu bewerten, Korrekturmaßnahmen zur Verhinderung einer Wiederholung zu ergreifen und ihr Image als Vorgesetzter zu verbessern.

Sofortmaßnahmen nach einem Vorfall/Unfall

• Rettung der Verletzten oder Personen in Gefahr.
• Erste Hilfe leisten.
• Kommunikation und Veranlassung der Verlegung.
• Entfernen oder Kontrolle zusätzlicher Verluste.
• Identifizierung und Sicherung der Beweismittel am Unfallort für eine genauere spätere Prüfung.

Beweiserhebung

Die wichtigsten Quellen sind Personen, zusätzlich zu Dokumenten, relativen Positionen sowie Bauteilen und Komponenten.

Schritte für eine ordnungsgemäße Untersuchung

• Befragung der verletzten Person oder der direkt am Vorfall beteiligten Personen.
• Befragung von Augenzeugen, um eine Version des Geschehens zu erhalten.
• Informelle Befragung von Zeugen, deren Beteiligung klar ist, zur Aufklärung der Ursachen.

Ortsbegehung (Site Inspection)

Überprüfen Sie den Ort des Vorfalls und seine Umgebung auf Ursachen, die direkt oder indirekt am Unfall beteiligt waren. Kontrollieren Sie dabei:

• Zustand von Materialien: Fabrikationsfehler, Materialermüdung, vorzeitiger Verschleiß usw.
• Allgemeiner Zustand von Maschinen: Kritische oder bewegliche Teile ohne Schutz usw.
• Zustand der Einrichtungen: Schaffung von geschlossenen Räumen, nicht-standardisierte Einrichtungen.
• Sonstige Bedingungen: Schlechte Beleuchtung, mangelnde Hygiene, brennbare Umgebungen usw.

Rekonstruktion des Vorfalls/Unfalls

Die Rekonstruktion wird durchgeführt, ohne dass der Geschädigte die Handlung oder den unsicheren Zustand wiederholt. Sie erfolgt, wenn Zweifel an der Übereinstimmung der Ereignisversionen bestehen oder wenn die Wiederherstellung durch verfahrenstechnische Änderungen oder Änderungen der Umgebungsbedingungen erreicht wird.

Befragung der verletzten Person

Die Befragung der verletzten Person kann schwierig sein, da die Arbeitnehmer Angst vor Spott, Disziplinarmaßnahmen, Arbeitsplatzverlust oder dem Ersatz beschädigter Gegenstände haben könnten. Sie müssen die Befragung so genau wie möglich durchführen, um der Wahrheit näherzukommen und bessere Kontrollmaßnahmen zu ermöglichen.

Effektive Befragung

Ziel ist es nicht, die Schuldigen zu ermitteln, sondern die Ursachen des Unfalls. Bitten Sie die befragte Person, zu schildern, was passiert ist. Wenn Punkte unklar sind, führen Sie eine weitere Befragung durch. Es ist wichtig, dass die befragte Person den Sachverhalt relativ sicher darlegen kann, um eine Version des Geschehens zu erhalten. Sollte diese Version von der des Arbeitnehmers abweichen, teilen Sie ihm mit, warum dies der Fall ist, und geben Sie Feedback mit den Empfehlungen der Betroffenen. Nur die betroffene Person kennt die Fehler und mögliche Maßnahmen, um eine Wiederholung des Vorfalls/Unfalls zu verhindern.

Zusammenstellung und Analyse von Vorfällen/Unfällen

Die Analyse hängt von den folgenden Faktoren ab:

• Quellen der Daten: Informationen über vergangene Unfälle oder Erfahrungen außerhalb der Organisation. Unfälle können durch eine strenge Bewertung gesteuert werden, abhängig von den verwendeten Forschungs- und Operationsmethoden. Die erhobenen Daten müssen schriftlich und unterzeichnet vorliegen. Vergessen Sie nicht, dass ein Vorfall/Unfall eine Folge ist und somit zu Verlusten führt. Diese Verluste dürfen sich nicht wiederholen.
• Managementfunktion: Das Management muss rechtzeitig Maßnahmen ergreifen, um Probleme mit Mitarbeitern zu vermeiden. Wenn sie Merkmale erkennen, die ein Wiederauftreten eines Vorfalls/Unfalls verhindern, müssen sie diese rechtzeitig bekämpfen. Die Managementfunktion kann unterteilt werden in:
  • Festlegung der Untersuchungspolitik: Sensibilisierung der Mitarbeiter für die Bedeutung der Untersuchung und Hervorhebung der Beteiligung derjenigen, die einen Vorfall oder Unfall melden.
  • Überprüfung der Leistung: Das Management muss sich regelmäßig über die Ergebnisse der Vorfallsuntersuchungen, Korrekturmaßnahmen und ausstehende Punkte beraten lassen.
  • Zuweisung von Aufgaben: Festlegung von Kriterien und Zuweisung von Verantwortlichkeiten auf den verschiedenen Ebenen der Unternehmensführung zur Untersuchung von Ereignissen.
  • Persönliche Beteiligung: Das Management muss persönlich an der Untersuchung eines Ereignisses beteiligt sein und die Abläufe des Untersuchungsprogramms sowie die getroffenen Maßnahmen kontrollieren.

Vorfallsbericht (Incident Report)

Ein Vorfallsbericht ermöglicht die geordnete und einheitliche Erfassung von Daten, die bei Arbeitsstörungen gesammelt wurden. Dies ermöglicht statistische Analysen und liefert wertvolle Informationen über Ursachen und andere Phasen der etablierten Programme.

Erstellung eines Berichts

Ein relativ einfaches Dokument, das bei der Untersuchung eines Unfalls ausgefüllt wird und die folgenden Elemente enthält:

• Identifikation: Datum des Vorfalls/Unfalls, Berichterstatter, Vorgesetzter.
• Beschreibung des Vorfalls: Schritt-für-Schritt-Beschreibung des Geschehens und der Faktoren, die zum Eintritt des Ereignisses beigetragen haben.
• Analyse der Ursachen des Vorfalls: Dies ist der Kern des Berichts, der die Ursachen des Unfalls identifiziert und die geeigneten Maßnahmen zur Verhinderung oder Kontrolle festlegt.
• Bewertung des Problems: Hinweis auf die mögliche Entstehung eines Problems und den potenziellen Verlust bei Wiederholung.
• Empfehlungen: Eine technische Stellungnahme, die auf einer sorgfältigen Analyse des Geschehens basiert und die zu ergreifenden Korrekturmaßnahmen festlegt.
• Bemerkungen: Zusätzliche Informationen, die vom Untersucher hinzugefügt werden.