Management Klinischer Dokumentation im Gesundheitswesen: Prozesse und Akteure

Typen Interner Informationen im Gesundheitswesen

Interne Informationen eines Gesundheitszentrums sind in seinen Dokumenten enthalten, die im Laufe der Zeit erstellt werden. Dabei lassen sich zwei Hauptarten von Informationen unterscheiden:

• Logistische Informationen: Diese Informationen finden sich in Dokumenten, die den allgemeinen Betrieb der Einrichtung betreffen (z. B. Lagerhaltung, Buchhaltung). Diese Dokumente sind für das administrative Archiv bestimmt.
• Informationen zur Patientenversorgung: Diese Angaben sind in klinischen und administrativen Dokumenten enthalten, die sich auf die direkte Patientenversorgung beziehen (z. B. klinische Analyseberichte, Entlassungsberichte). Sie werden von der Klinischen Dokumentationseinheit gepflegt und verarbeitet.

Definition der Klinischen Dokumentationseinheit

Die Klinische Dokumentationseinheit ist das Informationssubsystem des Gesundheitssystems, das für die Verarbeitung der in medizinischen Aufzeichnungen enthaltenen Informationen zuständig ist.

Aufgaben und Befugnisse der Klinischen Dokumentationseinheit

Zu den Kernaufgaben und Befugnissen der Klinischen Dokumentationseinheit gehören:

• Konzeption und Standardisierung von Dokumenten.
• Kontinuierliche Verbesserung der Informationsverarbeitung.
• Aufbau und Sicherstellung der Qualität.

Was ist die Dokumentenkette?

Die Dokumentenkette beschreibt die Abfolge von Operationen, die ein Dokument durchläuft, sobald es in die Klinische Dokumentationseinheit gelangt.

Phasen der Dokumentenkette im Gesundheitswesen

Die Dokumentenkette gliedert sich typischerweise in folgende Phasen:

1. Informationseingabe (Input):

   Dies umfasst die Sammlung von Dokumenten, die sowohl von unten nach oben (z. B. von der Patientenversorgung) als auch von oben nach unten (z. B. von der Verwaltung) erfolgen kann.

2. Dokumentenverarbeitung:

   Diese Phase erfolgt in zwei Komponenten:

   • Intellektuelle Dokumentenverarbeitung: Beschreibung, Klassifizierung und Kodierung der Dokumente.
   • Materielle Dokumentenverarbeitung: Archivierung, Speicherung und physische Verwaltung der Dokumente.
3. Informationsausgabe (Output):

   Diese Phase beinhaltet:

   • Informationsgewinnung.
   • Informationsverbreitung: Dies kann in Form von Berichten, Ausleihen, Beratungen und Reproduktionen erfolgen.

Kompetenzen von Fachkräften für Gesundheitsdokumentation

Fachkräfte für Gesundheitsdokumentation verfügen über folgende Schlüsselkompetenzen:

• Organisation und Verwaltung von Dokumentationsdateien und medizinischen Aufzeichnungen.
• Beteiligung am Prozess der Informationsverarbeitung und klinischen Dokumentation.
• Identifizierung, Extraktion und Kodierung klinischer und nicht-klinischer Gesundheitsdokumentation.
• Validierung und Nutzung von Daten in MDS (Mindestdatensatz) oder anderen Aufzeichnungen, statistischen Instrumenten, epidemiologischen und Qualitätskontrollinstrumenten.

Produzenten der Dokumentenkette im Gesundheitswesen

Die Produzenten der Dokumentenkette sind diejenigen, die die in einem Dokument enthaltenen Informationen erstellen oder generieren. Dazu gehören alle Fachkräfte, die medizinische Aufzeichnungen erstellen:

• Ärzte
• Pflegepersonal
• Fachkräfte aus Dienstleistungsbereichen (z. B. Radiologie, Labor, Pathologie)
• Fachkräfte aus sozialen Diensten
• Andere Spezialisten
• Sowie die Patienten selbst und ihre Familien

Rolle der Informationsmanager in der Dokumentenkette

Informationsmanager führen sowohl die intellektuelle als auch die materielle Verarbeitung von Informationen durch:

• Intellektuelle Verarbeitung: Identifizierung, Datenextraktion und Kodierung klinischer und nicht-klinischer Daten.
• Materielle Verarbeitung: Im Wesentlichen die physische Archivierung von Dokumenten.

Intellektuelle und Materielle Informationsverarbeitung

Zur weiteren Klärung der Verarbeitungstypen:

• Materielle Verarbeitung: Bezieht sich auf die physische Handhabung und Speicherung der in der Krankengeschichte enthaltenen Informationen oder deren Träger (z. B. Archivierung der Dokumentation).
• Intellektuelle Verarbeitung: Umfasst die Identifizierung, Extraktion und Kodierung von Daten (klinisch und nicht-klinisch).