Prostatakrebs: Wachstum, Symptome, Diagnose und Therapieoptionen

Prostatakrebs: Wachstum und Naturgeschichte

Lokales Tumorwachstum

Lokales Tumorwachstum tritt häufig in der peripheren Drüsenzone auf; eine Beteiligung der zentralen Drüse ist sehr selten. Später kann der Tumor die Prostata-Kapsel durchdringen und in das periprostatische Gewebe sowie angrenzende Organe einwachsen.

Lymphatische Ausbreitung

Häufig betroffen sind Lymphknoten, insbesondere die obturatorischen Lymphknoten und in absteigender Reihenfolge die iliaca externa, iliaca interna und paraaortale Lymphknoten. Prognostische Faktoren für den Lymphknotenbefall sind Tumorgröße, PSA-Wert, extrakapsuläre Ausbreitung und Befall der Samenblasen.

Metastasen

Häufig treten Fernmetastasen in den Knochen auf (insbesondere Becken und Kreuzbein). Auch Lunge, Leber und Gehirn können betroffen sein.

Symptome und Problembeschreibung

Anfängliche Symptome

Anfänglich verursacht Prostatakrebs oft keine spürbaren Veränderungen beim Patienten, da sich die Tumoren sehr langsam entwickeln. Symptome treten meist erst in fortgeschrittenen Stadien auf und können denen einer gutartigen Prostatavergrößerung ähneln:

• Harndrang oder unwillkürlicher Harnverlust
• Nykturie (verstärkter Harndrang in der Nacht)
• Dysurie (schmerzhaftes Wasserlassen)
• Verzögerter Beginn des Wasserlassens und verminderte Kraft des Urinstrahls
• Harnverhaltung
• Nachträufeln (post-miktionelles Dribbling) und das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung

Allgemeine Symptome im fortgeschrittenen Stadium

Im fortgeschrittenen Stadium können allgemeine Symptome auftreten: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Knochenschmerzen im Becken oder Rücken, Anämie oder Schwellungen in den unteren Gliedmaßen und Nieren.

Histologische Klassifikationen

Etwa 95% der Prostatatumoren sind Adenokarzinome. Andere, seltenere Formen sind Lymphome, Fibrosarkome oder transzelluläre Karzinome.

TNM-Klassifikation: T-Stadium

• TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
• T0: Kein Anhalt für Primärtumor.
• TIS: Carcinoma in situ.
• T1: Klinisch nicht tastbarer oder bildgebend nicht sichtbarer Tumor.
  • T1a: Zufällig entdeckter Tumor, weniger als 5% des resezierten Gewebes betroffen.
  • T1b: Zufällig entdeckter Tumor nach transurethraler Resektion (TUR), mehr als 5% des resezierten Gewebes betroffen.
  • T1c: Tumor identifiziert durch Biopsie aufgrund eines erhöhten PSA-Wertes.
• T2: Tumor tastbar und auf die Prostata beschränkt.
  • T2a: Tumor betrifft weniger als die Hälfte eines Lappens.
  • T2b: Tumor betrifft mehr als die Hälfte eines Lappens, aber nicht beide Lappen.
  • T2c: Tumor betrifft beide Lappen.
• T3: Extrakapsuläre Tumorausbreitung.
  • T3a: Extrakapsuläre Ausbreitung (ein- oder beidseitig).
  • T3b: Invasion der Samenblasen.
• T4: Invasion benachbarter Strukturen (außer Samenblasen), z.B. Rektum, Blasenwand, Beckenwand.

TNM-Klassifikation: N-Stadium

• NX: Regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden.
• N0: Keine regionalen Lymphknotenmetastasen.
• N1: Regionale Lymphknotenmetastasen vorhanden.

TNM-Klassifikation: M-Stadium

• MX: Fernmetastasen können nicht beurteilt werden.
• M0: Keine Fernmetastasen.
• M1: Fernmetastasen vorhanden.

Klinische Stadien des Prostatakrebses

• Stadium 1: Der Krebs ist nicht tastbar und nicht sichtbar bei bildgebenden Verfahren; Diagnose erfolgt zufällig.
• Stadium 2: Tastbarer oder sichtbarer Tumor, auf die Prostata beschränkt.
• Stadium 3: Der Tumor hat die Prostatakapsel durchbrochen und betrifft das periprostatische Gewebe.
• Stadium 4: Tumorausbreitung zu den Lymphknoten oder Fernmetastasen.

Gleason-Score: Bewertung der Aggressivität

Der Gleason-Score bewertet das Wachstumsmuster der Tumorzellen unter dem Mikroskop. Es werden verschiedene Grade in 5 Kategorien unterschieden: Grad 1 entspricht den am wenigsten aggressiven Tumoren, Grad 5 den aggressivsten. Der Gleason-Score ist die Summe der beiden vorherrschenden Wachstumsmuster (Grade) innerhalb eines Tumors, da oft verschiedene Zelltypen vorkommen.

Gleason-Grading-System: Detaillierte Beschreibung

• Grad 1: Gut differenzierte, eng beieinander liegende, runde Drüsen mit definierten Grenzen.
• Grad 2: Ähnlich Grad 1, aber die Drüsen sind etwas weniger dicht und die Grenzen weniger scharf definiert.
• Grad 3: Drüsen sind unregelmäßig geformt und infiltrieren das Stroma.
• Grad 4: Drüsen sind schlecht ausgebildet, verschmelzen oder bilden kribriforme Strukturen. Zellen bilden Schnüre, Ketten oder infiltrative Massen.
• Grad 5: Keine Drüsenbildung; undifferenzierte Zellen in Strängen oder soliden Nestern, oft mit zentraler Nekrose.

Faktoren für die Wahl der Therapie

• Das Stadium der Erkrankung
• Die Höhe des Gleason-Scores (höherer Score bedeutet aggressiveren Tumor)
• Der anfängliche PSA-Wert
• Die Lebenserwartung des Patienten, unabhängig vom Prostatakrebs
• Patientenpräferenzen
• Vorhandensein von Begleiterkrankungen, die bestimmte Behandlungen einschränken könnten.

Behandlungsmöglichkeiten bei Prostatakrebs

• Aktive Überwachung (Active Surveillance): Regelmäßige Überwachung des PSA-Wertes bei Patienten mit Prostatakrebs von geringer Aggressivität und sehr lokalisiertem Befund.
• Chirurgie: Die radikale Prostatektomie ist die häufigste chirurgische Methode, deren Umfang vom TNM-Stadium abhängt.
• Strahlentherapie (RT): Kann bei lokal begrenzten Prostatatumoren als alleinige Therapie oder adjuvant eingesetzt werden. Sie ist eine der häufigsten Strategien neben der aktiven Überwachung.
• Hormontherapie: Zielt darauf ab, den Testosteronspiegel im Blut zu unterdrücken. Dies kann durch Orchiektomie (operative Entfernung der Hoden) oder medikamentöse Behandlung erfolgen.
• Chemotherapie (QT): Wird bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs eingesetzt, die nicht auf eine Hormontherapie ansprechen.

Warum Aktive Überwachung eine gängige Strategie ist

Etwa 80% der Prostatakrebs-Patienten mit geringer Aggressivität und lokalisiertem Befund überleben über 10 Jahre ohne Behandlung, da diese Tumoren oft ein langsames Wachstum und ein langsames Fortschreiten der Erkrankung aufweisen.

Bekannte Arten der Prostatektomie

Entfernung der Prostata, oft zusammen mit den Samenblasen und manchmal auch den regionalen Lymphknoten.

• Offene radikale retropubische Prostatektomie: Zugang zur Prostata erfolgt über einen Schnitt vom Nabel zum Schambein im Unterbauch.
• Perineale radikale Prostatektomie: Die Prostata wird über einen Schnitt im Dammbereich entfernt.
• Laparoskopische radikale Prostatektomie: Die Prostata wird minimalinvasiv über kleine Schnitte und durch in die Bauchhöhle eingeführte Instrumente entfernt.

Strahlentherapie bei Prostatakrebs

Diese Behandlung ermöglicht die lokale und regionale Kontrolle der Erkrankung. Die Langzeitergebnisse sind vergleichbar mit anderen primären Therapien. Die Strahlentherapie kann extern (perkutane Strahlentherapie) oder intern (Brachytherapie) angewendet werden.

Kriterien für die Brachytherapie

• Höhere Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren.
• Adenokarzinom im Stadium T1 oder T2.
• Negatives Knochenszintigramm (keine Knochenmetastasen).
• Kein Befall von Becken- oder Bauchlymphknoten.
• Prostatavolumen von weniger als 50 cm³.
• PSA-Wert von weniger als 20 ng/ml.

Hormontherapie: Typen und Nebenwirkungen

Prostatakrebs ist ein androgenabhängiger Tumor, wobei Testosteron hauptsächlich in den Hoden und zu einem geringeren Teil in den Nebennieren produziert wird. Die Hormontherapie wird bei fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung eingesetzt oder zur Ergänzung lokaler Behandlungen. Sie basiert auf der Unterdrückung des Testosteronspiegels im Blut.

1. Orchiektomie: Die chirurgische Entfernung der Hoden, die den Großteil des Testosterons produzieren. Die hormonellen Effekte treten innerhalb von 24 Stunden ein und sind irreversibel.
2. Pharmakotherapie: Die medikamentöse Unterdrückung der Testosteronproduktion, oft durch Medikamente, die auf die Hypophyse wirken. Dies führt dazu, dass die Hoden die Hormonproduktion einstellen. Die Behandlung erfolgt typischerweise durch Injektionen alle drei Monate. Ein Vorteil ist, dass diese Methode reversibel ist.