Telemedizin & Bioethik: Chancen und Herausforderungen

Zusammenfassung: Digitale Transformation im Gesundheitswesen

Das Internet hat Ärzten und Patienten Zugang zu einer großen Menge medizinischer Informationen ermöglicht. Diese gute Anbindung hat das Potenzial, die Arzt-Patient-Beziehung zu transformieren, indem sie die gemeinsame Entscheidungsfindung fördert und beschleunigt. Betrachtet man die Ärzte selbst, so stellt sich die Frage nach der Arzt-Patient-Beziehung aus der Ferne über das Internet, ähnlich wie vor einigen Jahrzehnten Konsultationen, Rezepte und medizinische Beratung per Telefon in Frage gestellt wurden. Virtuelle medizinische Beratung, insbesondere psychologische und psychiatrische Betreuung aus der Ferne, birgt Schwierigkeiten und ethische Dilemmata. Traditionelle Dienste wie das CVV (ein Dienst, der telefonische Unterstützung für potenzielle Selbstmörder anbietet) sind jedoch auch ohne die Unterstützung formeller medizinischer Einrichtungen erfolgreich.

Die gesellschaftliche Nachfrage nach Informationen, Beratung und sogar virtuellen Konsultationen über das Internet ist bereits vorhanden und erfordert eine sorgfältige Analyse der Risiken und Vorteile durch Unternehmen und medizinische Fachkräfte.

Schlüsselwörter

• Virtuelle ärztliche Beratung
• Internet
• Ethik
• Psychologie und Psychiatrie
• Online-Medizin

Bioethik und Moral: Grundlagen der medizinischen Praxis

Die Begriffe Ethik und Moral werden oft synonym verwendet, obwohl sie eine gemeinsame etymologische Herkunft haben, die 'Sitte' bedeutet. Ethik (vom griechischen 'ethikos') ist die Lehre, die sich mit der Beurteilung menschlichen Verhaltens aus der Perspektive von Gut und Böse befasst. Moral (vom lateinischen 'moralis') ist die Gesamtheit der als gültig betrachteten Verhaltensregeln.^1,2

Im Bereich der Sozialethik finden wir die politische Ethik, Berufsethik (Recht, Medizin usw.), Wirtschafts- und Unternehmensethik, die Unternehmen für ihre Positionen in Wirtschaft und Dienstleistungen sowie in politischen und persönlichen Beziehungen verantwortlich macht. Bioethik wurde als ein Zweig der angewandten Ethik etabliert, der die Auswirkungen von Werten auf die Praxis und Entwicklung der Biowissenschaften und Medizin untersucht, basierend auf Prinzipien wie Wohltätigkeit, Nichtschädigung, Autonomie (Freiheit) und Gerechtigkeit.

Obwohl es keinen Konsens darüber gibt, was einen Beruf ausmacht, wird er in der Regel unter moralischen Gesichtspunkten betrachtet. Berufe legen Verpflichtungen und ethische Verantwortlichkeiten für ihre Mitglieder fest.³ Die Berufsmoral hat in ihrer Geschichte Antworten und vorgegebene Formeln für Konflikte hervorgebracht, die sich hauptsächlich auf sogenannte "Berufsethikkodizes" stützen. Diese basieren auf Satzungen, Kodizes, Gesetzen oder sogar Geboten. So hat die Berufsethik ihren Weg in Verboten, Vetos, Einschränkungen oder einfach in der Normalisierung gefunden.⁴

Bioethik, die sich durch eine Konfliktanalyse auszeichnet, liefert keine absoluten und endgültigen Antworten auf moralische Konflikte in der Entwicklung freier Berufe oder im Umgang von Gesundheitsfachkräften mit ihren Patienten. Die Rolle der Bioethik ist es daher nicht, Konflikte zwingend zu lösen, da einige Konflikte im Lichte des moralischen Pluralismus unlösbar sein können.⁵

Für die Bioethik zählt der freie Wille und das Bewusstsein des souveränen Individuums, nicht die Vorschriften berufsständischer Regeln. Für die Bioethik ist das Wesen der Freiheit mit Engagement und Verantwortung verbunden.⁴

Globales Netzwerk: Internetnutzung weltweit

Obwohl der Netzzugang sich auf Nordamerika, Westeuropa und Japan konzentrierte, gab es damals etwa 276 Millionen Internetnutzer (rund 5 % der Weltbevölkerung), mit 150.000 neuen Nutzern pro Tag. In den Vereinigten Staaten waren 135 Millionen Menschen (23,8 % der Bevölkerung) mit dem Internet verbunden. In Brasilien waren es 7 Millionen (4 % der Bevölkerung), davon 4,8 Millionen in den großen Ballungsräumen.

Medizinische Anwendungen des Internets

Das Internet hat Ärzten, anderen Gesundheitsberufen, Patienten und anderen Verbrauchern Zugang zu medizinischen Informationen in einem noch nie dagewesenen Umfang ermöglicht. Dieser Zugang hat das Potenzial, die Arzt-Patient-Beziehung zu transformieren: weg von einer autoritären Position der Beratung und medizinischen Behandlung (oft mit fragwürdigem Verständnis und Compliance der Patienten) hin zu einer neuen Position der gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen Patient und Arzt.

Bei medizinischen Anwendungen im Internet muss verstanden werden, dass Informationen oder Meinungen keinen Ersatz für eine Konsultation mit einem Arzt darstellen, der die Krankengeschichte und die persönlichen Umstände des Patienten kennt. Es ist wichtig, bei einer Verschlechterung des Zustands persönlich einen Arzt aufzusuchen.⁶

Die 5. HON-Umfrage zeigte, dass unter 3.276 Nutzern (58 % in Nordamerika, 28 % in Europa und 14 % anderswo) 79 % Informationen über Arzneimittel angefordert hatten, 16 % Arzneimittel über das Internet gekauft hatten (8 % mit Rezept) und 32 % bereits Online-Konsultationen durchgeführt hatten, obwohl die Studie nicht klar zwischen Informationssuche und tatsächlichen Terminen unterschied.

Die Verfolgung persönlicher medizinischer und gesundheitsbezogener Informationen (Krankheitszustände, Interessen an Gesundheitsgewohnheiten und Anfragen nach Informationen über Behandlungen oder bestimmte medizinische Geräte) kann die Privatsphäre des Einzelnen verletzen und seinen Gesundheitszustand offenbaren. Cookies sind kleine Dateien, die auf dem Computer des Nutzers oder Webservers gespeichert werden und dazu dienen, die Navigation auf Webseiten zu erleichtern und die Gewohnheiten der Website-Besucher zu verfolgen. Da dies für Besucher medizinischer Websites unerwünscht sein kann, sollte diese Funktion nach dem Kriterium des freien Nutzers deaktiviert werden.⁷

Telemedizin: Definition & Herausforderungen

Telemedizin kann als die Nutzung von Telekommunikations- und Informationstechnologien verstanden werden, die bei der Durchführung von Diagnosen und Therapien aus der Ferne, bei Konsultationen und Leitlinien sowie bei der medizinischen Weiterbildung aus der Ferne angewendet werden. Untersuchungsergebnisse wie pathologische Befunde, radiologische Bilder, biochemische Daten und EEG-Kurven können über das Internet mit Zuverlässigkeit und Sicherheit bereitgestellt werden, sofern entsprechende Hardware- und Softwaresysteme verwendet werden.

Die Verbindung von Telekommunikationsressourcen mit dem Computer ist entscheidend für die Übermittlung von Informationen, die den Menschen in den Mittelpunkt des Wissens rücken können. Brasilianische Ärzte können ihr Wissen mit amerikanischen Partnern teilen und gleichzeitig auf die neuesten Informationen der Harvard University Website zugreifen. Patienten erhalten Zugang zu aktuellen Entwicklungen. Wissen hat eine kürzere Halbwertszeit als früher, was vom modernen Arzt ständige Aufmerksamkeit für sein Umfeld erfordert. Doch auch wenn Informationen demokratischer werden, bedeutet das nicht, dass sie für jeden zugänglich sind. Die Hindernisse reichen von wirtschaftlichen Zwängen über mangelnde öffentliche Politik bis hin zum individuellen Widerstand gegen die Bemühungen, eine neue Form der Kommunikation zu meistern.⁸

Für die Formalisierung von Online-Anfragen und verschiedenen Telemedizinverfahren sowie die Frage der ethischen und rechtlichen Verantwortung besteht die größte Herausforderung darin, den richtigen Weg für die medizinische Arbeit aus der Ferne zu finden.

Die wichtigsten ethischen und rechtlichen Probleme ergeben sich aus der Notwendigkeit, eine gültige Einwilligung der Patienten einzuholen, die sich einem Telemedizinverfahren unterziehen. Obwohl viele auf diese Weise durchgeführte Verfahren einzigartig und privat sind, wurde vorgeschlagen, dieselben ethischen und rechtlichen Prinzipien anzuwenden, die auch für konventionelle (persönliche) Arzt-Patienten-Beziehungen gelten.^9,10

Der virtuelle Arztbesuch: Chancen & Risiken

Während technisch-wissenschaftliche und geschäftliche Fragen sowie rechtliche Beratung über das Internet möglich sind, stellen sich bei der Betrachtung von Arztterminen einige Fragen. Gibt es Raum für die Arzt-Patient-Beziehung aus der Ferne? Und wie steht es mit Konsultationen und medizinischer Beratung per Telefon?

Einige Ärzte haben die Kommunikation nach der Konsultation per E-Mail genutzt, wobei Nachrichten, wo möglich, verschlüsselt wurden oder nicht. Derzeit nutzen einige Ärzte die E-Mail-Beziehung nach Rücksprache mit ihren Patienten, die bereits eine relativ große Anzahl von Nachrichten pro Tag erhalten, um Umfragen zu versenden, Rezepte anzufordern oder Orientierungshilfe bezüglich der Fortsetzung von Medikamenten zu geben. Beim Austausch elektronischer Korrespondenz zwischen Patient und Arzt sollte beachtet werden, dass E-Mails oft ihre eigenen Merkmale haben und sich von einem herkömmlichen Brief unterscheiden, insbesondere in Bezug auf die informelle Kommunikation, die Inhaltszusammenfassung, die schnelle Zustellung mit der Möglichkeit einer sofortigen Reaktion, auch wenn die Dringlichkeit der Nachricht und emotionale Inhalte erkannt werden, einschließlich der Notwendigkeit, diese durch die Verwendung von Emoticons zu verstärken.¹¹

Besonders im Internet-Dienst ist die Aufrechterhaltung des Vertrauens wichtig, denn ohne Vertrauen zerfällt die Arzt-Patient-Beziehung. Der Patient erwartet, dass sein Arzt im Einklang mit seinem Willen und Interesse handelt und dabei die ihm anvertrauten Informationen nutzt.³ Es gibt jedoch praktische Schwierigkeiten und ethische Fragen, wie man sicherstellen kann, dass die Person, die die E-Mail identifiziert, dieselbe ist, die den Computer benutzt.

Es ist zwar unbestritten, dass der erste Kontakt zwischen Ärzten und Patienten persönlich sein sollte, doch gibt es bereits Zweifel an den Risiken und Vorteilen der Online- oder virtuellen Medizin. Das Internet ermöglicht es seinen Nutzern – Patienten (die zuvor als Empfänger einer direkten persönlichen Kommunikation mit ihrem Arzt galten) – aus der Ferne miteinander zu kommunizieren, und es ist eine unvermeidliche Entwicklung. Anstatt sie als Angriff auf die seit Langem bestehende Privatsphäre in der Arztpraxis zu betrachten, ist es besser, wenn sich Gesundheitsfachkräfte auf die Beteiligung an diesem Prozess vorbereiten. Wir sehen folgende Vorteile des Online-Dienstes:

• Erleichterung der Terminvereinbarung
• Flexible Zugangszeiten
• Eine echte Lösung für Menschen mit Agoraphobie (krankhafte Angst vor peinlichen öffentlichen Räumen und großen Flächen)
• Kosteneffizienz
• Eine Brücke für diejenigen, die weit von Kompetenzzentren entfernt leben
• Einfachere Entscheidungsfindung für diejenigen, die zu schüchtern oder ängstlich sind, um ein persönliches Treffen mit Spezialisten zu vereinbaren.¹¹

Für die Schaffung von Diensten wie "Arzt Online" unter der Leitung der medizinischen Gemeinschaft, die den Zugang zum Internet sucht, muss der ärztliche Ethikkodex neu studiert werden, um zu prüfen, wie man mit diesem virtuellen Patienten umgeht, was ihn verstehen lässt, dass dies keine tatsächliche Konsultation ist, sondern eine ärztliche Beratung.⁷ Wir müssen auch darauf achten, peinliche Situationen zu vermeiden, da einige Patienten versuchen könnten, das Verhalten ihres Arztes zu überprüfen. Obwohl davon ausgegangen werden kann, dass Patienten dieses Recht haben, werden nicht alle Informationen, die einem zweiten Arzt zur Verfügung gestellt werden, auch dem ersten präsentiert.

Psychologische & psychiatrische Fernbetreuung

Schon vor langer Zeit gab es mehr oder weniger informelle telefonische Betreuung für Menschen mit emotionalen Problemen, und einige Dienste sind traditionell, wie das Zentrum zur Wiederherstellung des Lebens (CVV), das dazu beigetragen hat, potenzielle Selbstmorde zu verhindern.

In jüngster Zeit wurde vorgeschlagen, Konditionierungstechniken über das Internet einzusetzen, um unerwünschte Verhaltensweisen und Gewohnheiten zu ändern und Phobien zu behandeln.

Da therapeutische Interventionen über das Internet immer weiter verbreitet sind und die medizinische Forschung und Versorgung auch Psychotherapie über das Internet umfasst, wird es notwendig sein, praktische Modelle zur Entwicklung dieses neuen Mediums zu verwenden.¹² Dieses Thema ist von großer Bedeutung, und die Psychiatrie-Gesellschaft für Informatik sowie die International Society for Mental Health Online versuchen, den E-Mail-Kontakt zwischen Psychiater und Patient zu standardisieren. Ein Leitfaden für die Behandlung von Patienten, der ständig über das Internet aktualisiert wird, ist online verfügbar (http://www.ismho.org/suggestions.html).

In einem kürzlich erschienenen Artikel in den Psychiatric Times vom Oktober 2000 beleuchtet Marian Dunaway sehr treffend die Vor- und Nachteile einer möglichen Psychotherapie über das Internet (http://www.mhsource.com/pt/p001058.html).

In Singapur wurde das Thema in der Mailingliste 'Lista de Psiquiatria' (http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/mailing.htm) ausführlich diskutiert, an der über 300 Fachleute im Bereich psychische Gesundheit teilnahmen.

Fazit: Zukunft der digitalen Medizin

In einer globalisierten Welt und einem Land mit kontinentalen Dimensionen wie Brasilien müssen die Kosten für die Verlegung von Patienten (und deren Betreuern) zu medizinischem Personal bewertet werden. Dies führt oft zu wiederholten Tests und invasiven Verfahren, die letztlich den Zugang der Patienten zu Diagnose- und Therapiehilfen auf große städtische Zentren beschränken. Dies kann erhebliche finanzielle Mittel des Finanzministeriums binden und einen hohen Anteil des Haushalts des Gesundheitsministeriums in einigen Staaten verbrauchen, beispielsweise für Flugtransport- und Aufenthaltskosten für Patienten und deren Angehörige.

Das Internet verändert die Art und Weise, wie Menschen Gesundheitsinformationen erhalten und Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen. Alle Beteiligten in diesem Prozess müssen sich gemeinsam bemühen, eine sichere Umgebung zu schaffen und den Wert des Internets für die Gesundheit angemessen zu steigern.

In der modernen Medizin finden wir zwei Ansätze: einen starren, der glaubt, dass die traditionelle Medizin nicht mehr zeitgemäß ist, und einen flexibleren, der sich schnell an neue Technologien anpasst und diese mit Leichtigkeit akzeptiert. Die moderne Gesellschaft hat rasche Veränderungen in der Lebensweise und der hippokratischen Ethik erfahren. Letztere wurde im Laufe der Jahrhunderte mehrmals durch den Einfluss der Stoiker in der Antike, des Judentums, Christentums und Islams im Mittelalter, der Ethik des englischen Gentleman im 18. Jahrhundert bis zur Entstehung der aktuellen Kodizes verändert.³

Patienten haben ein Recht auf Privatsphäre, das nicht ohne ausdrückliche Zustimmung verletzt werden darf. Persönliche Patientendaten, wie medizinische Aufzeichnungen und Untersuchungsergebnisse, sollten vermieden werden, es sei denn, solche Informationen sind für den Zweck der Interaktion mit der Website unerlässlich und der Patient (oder Vormund) erteilt eine informierte Zustimmung.

Die Grundlage der medizinischen Ethik ist die Arzt-Patient-Beziehung. Geschichte, Kultur und Nationen haben gezeigt, dass Patienten gefährdet, abhängig, nervös und ängstlich sein können und möglicherweise ausgenutzt werden. Patienten, die heute weniger von technischem Wissen abhängig sind, da einiges davon über das Internet zugänglich ist, müssen dennoch Vertrauen in diese besondere Beziehung (Arzt-Patient) pflegen, die sich auf moralische Prinzipien stützt und stets professionelle Anleitung bieten sollte.³

In der medizinischen Auffassung sollte der erste Kontakt unbedingt persönlich sein, um eine engere Arzt-Patient-Beziehung zu erleichtern und die spätere Wirksamkeit einer virtuellen Beziehung per E-Mail zu gewährleisten. Dennoch muss die medizinische Praxis über das Internet an anderer Stelle analysiert werden, einschließlich Fragen der Berufsethik, der Kontrolle der Praxis durch Regulierungsbehörden, der Nachweise für die Wirksamkeit von Online-Therapie, einiger Probleme der Vertraulichkeit und der Geheimhaltung der Identität (sowohl für Patienten als auch für Mediziner) sowie des Mangels an Informationen.

Obwohl es unmöglich ist, absoluten Schutz der Patientendaten und damit die Geheimhaltung zu gewährleisten, stellt sich die Frage, ob der erwartete Nutzen aus dem Knacken komplexer elektronischer Zugangscodes für solche Daten resultieren würde. Wäre ein solcher unbefugter Zugriff vergleichbar mit dem Einbruch in eine Arztpraxis oder ein Krankenhaus?

Es ist die dringende Aufgabe der regionalen Ärztekammern und des Bundesrates, normative Richtlinien zu erlassen, die in der Ethik begründet und durch die Bedürfnisse der Berufsgruppe gesichert sind. Die stets präsente Sorge dieser Gremien um die ärztliche Schweigepflicht wurde von einigen Experten der medizinischen Informatik sehr positiv bewertet, die akzeptieren, dass elektronische Informationen besser geschützt sind als Papierdokumente, da Aktenordner oder ein medizinisches Büro relativ leicht gestohlen oder von einer unbefugten Person eingesehen werden können. Natürlich gibt es keinen totalen Schutz für elektronische Informationen, da dieser selbst für stark geschützte Banken nicht existiert. Im Bereich der Computernetzwerke resultieren die meisten Sicherheitsverletzungen und Systembrüche aus dem Missbrauch persönlicher Daten, da Passwörter mit Kollegen, dem Wachpersonal oder Büroangestellten geteilt werden.⁷

Ein operatives und ethisches Problem, das sich bei der Beratung oder medizinischen Fernberatung stellt, ist die finanzielle Beziehung, da die E-Mails zunehmen. Einige Anwaltskanzleien bieten bereits kostenpflichtige telefonische Beratung für ihre Mandanten an, basierend auf der aufgewendeten Zeit oder der Komplexität des Falles, sofern dies zwischen den Parteien vereinbart wurde. Für die Bezahlung medizinischer Fernversorgung wurde vorgeschlagen, einen Vertrag mit dem Patienten abzuschließen, der besagt, dass die Überwachung per E-Mail monatliche Zahlungen erfordert.⁷

Angesichts des Drucks steigender Praxiskosten sollten Ärzte ihre berufliche Zuverlässigkeit überprüfen. Obwohl der Schwerpunkt des Hausarztes auf den Patienten liegen muss, sind sie häufig mit fast unvermeidlichen Interessenkonflikten konfrontiert, die sich aus den verschiedenen Zahlungsmethoden oder erhaltenen Gebühren ergeben und auffällige Unterschiede im Grad und in der Art aufweisen. Angesichts unterschiedlicher kultureller und institutioneller Politiken muss der Arzt seine ethische Praxis in einem Umfeld enormer technologischer Komplexität ausüben, während die Autorität tendenziell auf Krankenkassen verlagert wird und das Risiko für den Beruf steigt.³