Umfassende Dokumentation im Gesundheitswesen

Dokumentation in der Klinik

Die Patientenakte enthält alle Unterlagen und Informationen, die während der Patientenversorgung gesammelt werden.

Krankenhausakten

Sie sind obligatorisch für jeden Nutzer der Krankenhausversorgung, sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich. Sie sammeln alle Vorkommnisse während der Krankenhausbehandlung.

Struktur und Aufbau: Identifikation und Statistik

Die Aufnahmeabteilung erfasst Identifikationsdaten wie Name, Nachname, Postleitzahl, Telefonnummer, Geburtsdatum und Geschlecht. Die Patientenakte ist für jeden Patienten einzigartig. Der Bereich der klinischen und statistischen Informationen liegt in der Verantwortung des Arztes.

Entlassungsbericht, Fallbeispiele und Forschung

Diese Blätter werden vom behandelnden Arzt ausgefüllt und können je nach den Bedürfnissen der verschiedenen Abteilungen variieren.

Das Verlaufsblatt

Auf dem Verlaufsblatt werden Änderungen des klinischen Zustands des Patienten chronologisch mit Datum und Uhrzeit der aufgetretenen Änderungen eingetragen. Außerdem werden die Ergebnisse klinischer Besprechungen und die Gründe für abweichende Diagnosen und Behandlungsansätze vermerkt.

Anordnungsdokumente

Dieses Blatt enthält zwei Abschnitte:

• Spezifische Behandlung: Medikamentenverabreichung, Flüssigkeitszufuhr, Ernährung usw.
• Anforderung und Nachverfolgung: Medizinische Anordnungen, die vom Pflegepersonal angefordert und verantwortungsvoll ausgeführt werden müssen.

Weitere Anordnungen müssen vom Arzt unterschrieben werden, um die Fortsetzung oder Stornierung von Anordnungen klarzustellen. Mögliche Allergien oder Vorsichtsmaßnahmen sind an einer gut sichtbaren Stelle zu vermerken.

Laborberichte

Das Pflegepersonal ist dafür verantwortlich, Laboranforderungen zu erstellen und die Ergebnisse der Laboruntersuchungen in die Patientenakte zu übernehmen. Laboranforderungen für Analysen werden auf ärztliche Anordnung hin ausgefüllt. Es ist die Aufgabe des Pflegepersonals, die Ergebnisse in die Patientenakte zu integrieren.

Spezialberichte und Operationen

Manchmal ist es notwendig, Ratschläge oder Konsultationen von anderen Abteilungen einzuholen. Dafür gibt es spezielle Blätter, die vom anfordernden Arzt ausgefüllt werden. Es ist anzugeben, ob es sich um einen Notfall handelt. Der anfordernde Arzt ist für den Patienten verantwortlich. Sobald Operationen durchgeführt wurden, ist die Abteilung für die Erstellung eines Berichts zuständig.

Klinischer Entlassungsbericht

Es ist die Pflicht des Arztes, den Entlassungsbericht zu verfassen. Dieser Bericht sollte folgende Angaben enthalten:

• Patientenidentifikation
• Name der Abteilung
• Aufnahmedatum, Entlassungsdatum und Entlassungsgrund
• Zusammenfassung der klinischen Anamnese, Hervorhebung der wichtigsten Aspekte
• Ergebnis der durchgeführten Tests (z.B. Chirurgie, Ultraschalldiagnostik)
• Diagnose
• Empfohlene Behandlung

Wenn der Patient eine Kopie für eine weitere Behandlung benötigt, die eine chirurgische Anamnese erfordert, sollte diese im Archiv abgelegt werden.

Operationsbericht

Chirurgen sind verpflichtet, dieses Blatt nach dem Eingriff auszufüllen.

Einwilligungserklärung

Der Patient muss dieses Blatt unterschreiben. Dies kann auch die Person tun, die den Patienten rechtlich vertritt. Es wird zusammen mit der Aufnahme- oder Behandlungsanordnung in die Akte aufgenommen. Im Falle von blutigen Untersuchungen, die ein Risiko für den Patienten darstellen, muss ein spezielles Blatt unterschrieben werden. Es ist notwendig, dass der Arzt den Patienten informiert.

Autopsieprotokoll

Dieses Protokoll wird vom verantwortlichen Arzt und einem Angehörigen unterschrieben, der dies genehmigt. Der Bericht der pathologischen Anatomie enthält makro- und mikroskopische Daten sowie die Todesursache.

Weitere Dokumente

Berichte über Dringlichkeiten, weitere Patientendaten, Anträge auf freiwillige Entlassung.

Rechtliche Aspekte der Entlassung

Ein Patient kann das Krankenhaus legal verlassen, wenn:

• er volljährig ist.
• er sich in perfektem mentalen Gesundheitszustand befindet.
• er niemandem eine Gefahr der Übertragung darstellt.

Pflegedokumentation

Die Pflegedokumentation umfasst:

1. Initialwerte und Organisationsstrukturen: Diese müssen von der Krankenschwester zum Zeitpunkt der Patientenaufnahme erfasst werden.
2. Pflegeplan: Hier werden die Pflegebedürfnisse des Patienten eingetragen und müssen während des Krankenhausaufenthalts aktualisiert werden. Patientenaufzeichnungen werden schriftlich in jeder Schicht geführt.
3. Medikamentenverabreichungsblatt: Hier werden das verabreichte Medikament, der Verabreichungsweg, die Uhrzeit und die Dosis eingetragen. Es liegt in der Verantwortung der Krankenschwester, die ärztliche Anordnung genau zu befolgen.
4. Grafik der Vitalparameter: Das korrekte Ausfüllen liegt in der Verantwortung des Pflegepersonals.

Patientenrechte

Das Krankenhaus ist verpflichtet, die Vertraulichkeit der Patientenakte zu wahren. Das Zentralarchiv wahrt ihre Vertraulichkeit. Wird die Patientenakte für eine Dienstleistung angefordert, ist die identifizierende Person dafür verantwortlich, es sei denn, es liegt eine schriftliche Einwilligung des Nutzers vor. Im Falle einer Veröffentlichung dürfen keine identifizierenden Daten enthalten sein. Die Patientenakte sollte das Krankenhaus nicht verlassen, es sei denn, sie wird von der Verwaltung für rechtliche Zwecke angefordert.

Die Patientenakte in der Primärversorgung

Sie ist die Aufzeichnung in einem einzigen Dokument von Informationen über die individuelle Gesundheit und Entwicklung während des gesamten Lebens. Durch die Patientenakte (PA) werden Informationen gewonnen über:

• Den Gesundheits-Krankheits-Prozess, um die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten und die Qualität der Betreuung zu verbessern.
• Den Gesundheitszustand der Familie.
• Den Gesundheitszustand der Gemeinschaft sowie die Erkennung von Risikofaktoren für die Planung von Maßnahmen auf höherer Ebene.
• Die Bewertung der entwickelten Aktivitäten.
• Sie ist ein wertvolles Instrument für Forschung und Dokumentation.

Modell der Patientenakte in der Primärversorgung

• Betrachtet das Individuum aus biopsychosozialer Sicht.
• Ermöglicht mehrere Kontakte mit dem Hausarzt.
• Fördert Aktivitäten zur Gesundheitsförderung und Prävention.
• Die Gesundheitsversorgung ist eine individuelle, multidisziplinäre und familienorientierte Betreuung.

Grundlegende Elemente der Patientenakte in der Primärversorgung

Patientendaten, die das Problem identifizieren. Daher werden Anamnese, Untersuchung und ergänzende Tests durchgeführt. Liste der Gesundheitsprobleme und Aktionsplan, der für jedes festgestellte Problem erstellt wird und Folgendes umfasst: Maßnahmen zur Gesundheitserziehung. Zusätzlich natürlich Nachweise. – Verlaufsnotizen, die für jedes der Gesundheitsprobleme verwendet werden.

Dokumente, die die Patientenakte in der Primärversorgung bilden

• Deckblatt
• Persönliche Problemliste
• Zugehöriges Datenblatt mit der Anamnese
• Überwachungs- und Untersuchungsblätter
• Tabellen
• Konsultationsblätter und allgemeine Daten
• Identifikationsdaten. Die Mindestdaten sollten sein: Aktennummer, Sozialversicherungsnummer, Name und Nachname des Patienten, Geburtsdatum, persönliche Anamnese.

Zentrales Archiv der Patientenakten

Dienstleistung für die Wartung und Verwahrung der klinischen Dokumentation.

Unterschied zwischen Patientenakte im Krankenhaus und in der Primärversorgung

Krankenhausakte

• Konzentriert sich auf die Krankheit.
• Die Behandlung zielt auf die Diagnose ab.
• Diagnoseorientiert.
• Sammelt spezifische Gesundheitsveränderungen.

Patientenakte in der Primärversorgung

• Konzentriert sich auf Gesundheitsprobleme.
• Problemorientiert.
• Lösungsorientiert bei Gesundheitsproblemen.
• Sammelt Daten über die Zeit.
• Beinhaltet Prävention und Gesundheitsförderung.
• Betont die Bedeutung sozialer und familiärer Faktoren.
• Kontinuität der Beziehung.