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Brustkrebs: Epidemiologie, Risikofaktoren, Diagnose und Therapie

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Brustkrebs (Mammakarzinom): Überblick

Epidemiologie: 36 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr, etwa 17.000 Neuerkrankungen jährlich. Die Häufigkeit steigt mit dem Alter; besonders betroffen sind Frauen im Alter von 60 bis 79 Jahren. Männer sind selten betroffen (etwa 1 % aller Fälle).

Risikofaktoren

Brustkrebs ist multifaktoriell bedingt:

  • Geschlecht (weiblich; Männer sind seltener betroffen)
  • Alter
  • Hormonelle Faktoren: Menstruationszyklus (frühe Menarche, späte Menopause), reproduktive Anamnese, Hormonersatztherapie (HRT)
  • Mammographische Dichte (dichtes Brustgewebe, ähnlich wie bei zirkulierenden Östrogenen)
  • Vorgeschichte von Krebserkrankungen
  • Alkoholkonsum
  • Familienanamnese und erblicher Brustkrebs
  • Suszeptibilitätsgene: BRCA1, BRCA2, CHK2, p53, RB1, STK11/LKB1, PTEN (Cowden-Syndrom), MSH2, MLH1, CDH1

Diagnostik

Früherkennung im Screening-Programm

Screening-Mammographie in Kampagnen ab dem 50. Lebensjahr. Sensitivität: > 85 %, Spezifität: > 90 %.

Frühdiagnostik

  • Monatliche Selbstuntersuchung der Brust: nicht empfohlen, da sie Angst verursacht, falsch-positive Befunde, Biopsien und unnötige Kosten nach sich zieht.
  • Frauen 35–40 Jahre: jährliche klinische Untersuchung und bilaterale Mammographie.
  • Frauen ab 40 Jahren: jährliche Mammographie und klinische Untersuchung, alle 1–2 Jahre.
  • Keine Altersgrenze für die Mammographie (ab 70 Jahren individuell entscheiden).

Klinische Symptome

Schmerzloser Brustknoten, Schmerzen, blutiger Brustwarzenausfluss, Mamillenretraktion.

Radiologische Diagnostik

  • Klinischer Verdacht: Palpation und Inspektion (Knoten, Lymphknoten)
  • Mammographie: > 5 Mikroverkalkungen in < 1 cm², spikuliert-unregelmäßige noduläre Verdichtungen, architektonische Verzerrung
  • BI-RADS-Klassifikation (analog ECO):
    • I: Normal, gutartige Eigenschaften
    • III: Wahrscheinlich gutartig, aber mehrdeutige Eigenschaften
    • IV: Wahrscheinlich bösartig
    • V: Maligne

Diagnosesicherung

Feinnadelaspirationszytologie (FNA), Stanzbiopsie, ultraschallgesteuerte Biopsie, stereotaktische Biopsie.

Triple-Diagnostik

Kombination aus (1) klinischer Untersuchung, (2) Bildgebung (Mammographie / Sonographie / MRT) und (3) FNA bzw. Biopsie. Sie ist effektiver als jede Methode allein.

Zusätzlich: immunhistochemische Untersuchung von Hormonrezeptoren (Östrogen und Progesteron) und HER2; Untersuchung der HER2-Genamplifikation mittels FISH.

Histologische Befunde

  • Morbus Paget: Ekzem der Brustwarze; intraepitheliale Karzinomzellen in den Milchgängen der Brustwarze können mit oder ohne invasives Karzinom einhergehen.
  • Adenokarzinom (ca. 85 %): duktal oder lobulär, in situ oder invasiv (beste Prognose; gute Ansprechrate auf Therapie)
  • Sonstige (ca. 15 %): muzinös, papillär, medullär (beste Prognose), tubulär, adenozystisch

Behandlung

Lokoregionale Therapie

Vollständige lokale Exzision (Lumpektomie) oder Mastektomie, kombiniert mit axillärem Staging (Axilladissektion oder Sentinel-Lymphknotenbiopsie). Bei geeigneten Patientinnen konservative Strahlentherapie; sonst radikale Mastektomie. Bei T > 4 cm und/oder N > 4 befallenen Lymphknoten ist die Indikation zur erweiterten Therapie zu prüfen.

Adjuvante systemische Therapie

Abhängig vom Ansprechen auf Hormontherapie: hohe Hormonsensitivität, unvollständige Hormonsensitivität oder Hormonresistenz.

  • Adjuvante Hormontherapie prämenopausal: Tamoxifen, Goserelin (LH-RH-Agonist)
  • Adjuvante Hormontherapie postmenopausal: Aromatasehemmer (Letrozol, Anastrozol, Exemestan) oder Tamoxifen
  • Chemotherapie: CMF, Anthrazykline, Taxane
  • Anti-HER2-Therapie: Trastuzumab (Herceptin, monoklonaler Antikörper)

Stadium III: neoadjuvante Therapie

Multimodale Therapie:

  • Neoadjuvante systemische Behandlung:
    • Chemotherapie: 6–8 Zyklen Anthrazyklin- und Taxan-Kombinationen
    • Trastuzumab bei HER2-Positivität
    • Hormontherapie: 4–6 Monate Aromatasehemmer
  • Lokale Behandlung: Chirurgie (modifizierte radikale Mastektomie) und Strahlentherapie
  • Adjuvante systemische Therapie: Chemotherapie und Hormontherapie

Palliative Therapie

Ziel ist es, das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern und krankheitsbedingte Symptome zu lindern. Bei nicht heilbarer Erkrankung beträgt die mediane Überlebenszeit etwa 24 Monate; die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei etwa 1–3 %.

Systemische Therapie des metastasierten Brustkrebses

Hormontherapie, Chemotherapie, Trastuzumab, Bisphosphonate.

Entscheidungsalgorithmus beim metastasierten Brustkrebs

  • Hormontherapie:
    • Prämenopausal: Tamoxifen und/oder ovarielle Ablation (Kastration oder LH-RH-Antagonisten)
    • Postmenopausal: Antiöstrogene, Aromatasehemmer, Megestrolacetat, Östrogene, Androgene
    • Bei Ansprechen auf eine vorherige Hormontherapie oder bei trägem Krankheitsverlauf
  • Chemotherapie, First-Line:
    • Wenn das Intervall zur adjuvanten Chemotherapie < 12 Monate beträgt: andere Chemotherapie als im adjuvanten Setting
    • Wenn das Intervall > 12 Monate beträgt oder keine adjuvante Chemotherapie erfolgte: FAC, AC, CMF allein oder Taxane (Paclitaxel, Docetaxel)
  • Progression nach der ersten Linie: Bei Taxanen in der ersten Linie kommen Taxane nicht erneut infrage; nach einem ersten Taxan: FAC, AC, CMF.
  • Progression nach der zweiten Linie: Vinorelbin, Capecitabin, 5-FU/FA, liposomales Doxorubicin, Gemcitabin, Etoposid.

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