Dokumentation von Patientendaten und Wasserhaushalt

Patientendaten und Krankenhausangaben

Daten: Angaben des Krankenhauses, Patientenidentifikation, Stationseinheit, Anzahl der Grafiken, Monat und Jahr, Datum oder Tag des Krankenhausaufenthaltes sowie Allergien.

Darstellung der Vitalfunktionen

Die Darstellung umfasst Atmung (R), Blutdruck (BP), Puls (P) und Temperatur (Ta). Das Raster zeigt die Trennungen zwischen den einzelnen Schichten (MTN: Morgen, Tag, Nacht). Dicke Linien markieren die Marcano-ESL-Parameter der verschiedenen Skalen und Konstanten, während feinste Linien die Intervalle der enthaltenen Werte repräsentieren.

Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr

Es werden alle verabreichten Beiträge für den Patienten sowie alle Ausgänge oder Verluste anerkannt. Die Registrierung erfolgt immer in cc. Dokumentiert werden:

• Aufnahme des Patienten bei jeder Schicht
• Codierte Diät
• Gesamtvolumen der aufgenommenen und ausgeschiedenen Flüssigkeiten für 24 Stunden
• Perfundierte Flüssigkeiten
• Täglicher Ausgleich und akkumulierte Werte

Weitere Registrierungen und Pflegeplanung

Registrierungsdaten: Gewicht, Höhe, Ernährung, Sauerstoff-Index nach Norton (Kapazität der Autonomie des Individuums), Abhängigkeitsgrad, spezielle Untersuchungen sowie therapeutische Medikation unter Angabe der Schichten (MTN) und Verabreichungswege (Vias).

Zudem werden die Evolution und der Pflegeplan (Nursing Plan) festgehalten. Beobachtungen und Tätigkeiten, die nicht im Standardprotokoll reflektiert sind, werden zusätzlich aufgezeichnet.

Arten von Grafiken

Gewöhnliche Grafiken: Diese folgen dem MTN-Schema und können monatlich, wöchentlich oder als juristisches Dokument geführt werden.

Spezielle Grafiken: Diese umfassen einen Tag (24 Stunden) mit einem Maximum an Informationen für Bereiche wie Intensivstation, Notaufnahme (Triage) oder den OP-Saal. Sie beinhalten:

• Häufigere Kontrolle der Vitalparameter
• Flüssigkeitsbilanz
• Bewusstseinsebene und Pupillenreaktion
• Analytische Medikamente
• Kontrolle der Zugänge (Vias)
• Parameter des Ventilators

Dokumentation in der klinischen Grafik

Die Vitalfunktionen werden als Punkt oder vertikale Linie dargestellt. Der Blutdruck wird an der dafür vorgesehenen Stelle im MTN-Zeitraum markiert, wobei die systolischen und diastolischen Werte durch zwei Punkte und eine Verbindungslinie (Arterienspannung) gekennzeichnet werden.

Wasserhaushalt

Der Wasseranteil beträgt bei Erwachsenen 50 % bis 70 % (bis zu 80 % in spezifischen Fällen) und bei Kindern etwa 70 %. Der Wasserhaushalt ist die Differenz zwischen der ausgeschiedenen und der aufgenommenen Flüssigkeit. Der tägliche Wasserbedarf liegt bei 2,5 bis 3 Litern.

Flüssigkeitsquellen

Der menschliche Körper bezieht Flüssigkeit aus drei Hauptquellen:

• Trinkflüssigkeit: Wasser etc. (1000 bis 1500 ml/Tag)
• Feste Nahrung: Flüssigkeit aus Lebensmitteln (900 bis 1000 ml/Tag)
• Metabolisches Wasser: Gebildet durch Stoffwechselreaktionen (200 bis 300 ml/Tag)
• Gesamtmenge: 2100 bis 2800 ml/Tag

Flüssigkeitsverluste

Verluste entstehen durch die Atmung, über die Haut, die Nieren (Urin) und in geringem Volumen über den Stuhl. Man unterscheidet zudem unempfindliche Verluste (Perspiratio insensibilis) durch Schwitzen und Atmen.

Faktoren für den Wasser- und Elektrolythaushalt

Folgende Faktoren können den Haushalt beeinflussen:

• Alter: Kinder haben höhere Flüssigkeitsverluste.
• Organfunktion: Nierenfunktion.
• Zufuhr: Ungenügende Aufnahme.
• Pathologien: Gestörter Magen-Darm-Trakt, Blutungen, Verbrennungen, Wunden.
• Stress: Erhöht den Stoffwechsel und das Schwitzen.
• Klima: Höhere Temperaturen führen zu mehr Verlusten.
• Gesundheitszustand: Erbrechen etc.
• Körperliche Aktivität: Erhöhter Flüssigkeitsverlust.

Indikationen zur Flüssigkeitskontrolle

Eine Kontrolle ist indiziert bei:

• Allen stationär aufgenommenen Patienten.
• Kritisch kranken Patienten (z. B. Verbrennungen).
• Chronischen Krankheiten (Diabetes, Krebs etc.).
• Postoperativen Patienten mit schweren Flüssigkeitsverlusten oder Drainagen (AMN).

Messung der Zufuhr

Die Zufuhr umfasst die orale Aufnahme (natürlich oder per Magensonde), die Infusionstherapie (alle Mengen der verschiedenen perfundierten Lösungen) sowie die Transfusionsmedizin. Es wird die Bilanz zwischen oralem und intravenösem Einkommen erstellt.

Messung der Ausscheidung

Hierzu zählen die Diurese, unempfindliche Verluste sowie Erbrechen.