Medizinische Grundbegriffe und klinische Anamnese

Grundbegriffe der medizinischen Diagnostik

Zeichen (Sign): Alles, was sichtbar oder messbar an einer Krankheit ist.

Syndrom: Eine Gruppe von Anzeichen und Symptomen, die systematisiert auftreten und unabhängig von der spezifischen Ursache präsentiert werden, welche die Krankheit verursacht.

Diagnose: Das Wissen um die anatomischen und physiologischen krankhaften Zustände, die im Körper erzeugt werden; sie basiert auf funktionellen Symptomen und physischen Zeichen.

Nosologische Diagnose: Gibt den Namen an, der in der Pathologie zugeordnet wurde, um das Krankheitsbild zu studieren.

Differentialdiagnose: Eine Gruppe von Krankheiten, die ein Syndrom hervorrufen können. Durch das Ausschlussverfahren (Hypothesenverwerfung) und Laboruntersuchungen wird eins nach dem anderen geprüft, um die Krankheit zu finden, welche die Symptome verursacht.

Symptomatologische Diagnose: Eine Liste der Symptome, die bei einer Krankheit auftreten.

Ätiologische Diagnose: Eine Arbeit, welche die spezifische Ursache der Erkrankung aufzeigt.

Prognose: Ein Hinweis auf die wahrscheinliche Entwicklung einer Krankheit. Sie basiert auf persönlichen Erfahrungen und ist die Projektion des Sachverhalts auf den aktuellen Zustand des Phänomens.

Umfassende Diagnostik: Eine Zusammenstellung der oben genannten Punkte oder eine Summe von Diagnosen. Sie stellt ferner das Gebiet fest, in dem sich die Krankheit entwickelt.

Die klinische Anamnese

Definition der Krankengeschichte

Die Anamnese ist eine Erzählung der Ereignisse im Leben des Patienten, die für seine geistige und körperliche Gesundheit wichtig sind. Es ist eine spezielle schriftliche Form, in der der Arzt eine Geschichte auf der Grundlage der Fakten festhält, die vom Patienten oder einem Informanten zur Verfügung gestellt werden. Die verschiedenen Aspekte werden erst nach eingehender Prüfung durch den Arzt in die Akten aufgenommen. Der Arzt nutzt sein Wissen über den natürlichen Verlauf der Krankheit, um relevante Informationen zu gewährleisten und die Abfolge der Ereignisse chronologisch aufzuzeichnen.

Rahmen der Erstellung einer klinischen Anamnese

Hierbei geht es um präzise quantitative Beschreibungen, die Sicherstellung der exakten Chronologie der Ereignisse und die genaue Lokalisierung von Symptomen.

Struktur der Anamnese

Die Teile der Geschichte folgen einer Standard-Sequenz, die sich nur in kleinen Details von einer Institution zur anderen unterscheidet:

• Identifikationsblatt
• Familienanamnese (heredofamiliär)
• Nicht-pathologische Eigenanamnese
• Pathologische Eigenanamnese
• Gynäkologische und geburtshilfliche Anamnese
• Andrologische Anamnese
• Aktuelle Erkrankung
• Systemanamnese (Befragung nach Organsystemen)
• Körperliche Untersuchung (Physikalische Exploration):
  • Brustkorb (Thorax)
  • Abdomen
  • Extremitäten
  • Genitalien
  • Anus und Rektum
  • Spezielle Untersuchungen
• Allgemeine körperliche Untersuchung:
  • Allgemeinzustand
  • Vitalzeichen
  • Somatometrie
  • Kopf (Schädel und Gesicht)
  • Hals

Identifikationsdaten

• Vollständiger Name: Es wird der vollständige Name einschließlich aller Vor- und Nachnamen berichtet. Der Nachname sollte zuerst genannt werden, gefolgt von einem Komma und den Vornamen.
• Alter und Geburtsdatum: Das Geburtsdatum hilft dabei, zwischen Patienten mit demselben Namen zu unterscheiden und das genaue Alter zu bestimmen.
• Geschlecht: Normalerweise ist dies offensichtlich. In Fällen von Intersexualität kann es schwierig sein, das Geschlecht zu identifizieren; hier reicht die Angabe des Geschlechts, das der Patient gewählt hat.
• Aktuelle Adresse und Telefonnummer.
• Herkunftsort und bisheriger Wohnsitz: Diese Informationen können für die Beurteilung der sozialen Auswirkungen der Krankheit oder geografischer Einflüsse nützlich sein.